segunda-feira, 30 de dezembro de 2013

Sistema Único de Saúde



Para tirar o SUS da UTI
Para tirar o SUS da UTI


GASTÃO WAGNER DE SOUSA CAMPOS 

(Reproduzido de O Estado de S.Paulo )

O programa Mais Médicos foi uma resposta ao movimento social dos últimos meses. Há nele propostas que merecem apoio e outras inadmissíveis. A forma atabalhoada de encaminhamento gerou acirramento e cizânia. O movimento médico rejeitou o projeto em bloco e ainda se retirou dos espaços institucionais de negociação. Entretanto, escolas médicas, especialistas e profissionais continuaram criticando e fazendo sugestões de mudanças. Espera-se que governo, parlamentares, universidades, tenham capacidade de negociação para além de seus interesses particulares.

Merece apoio a contratação de 11 mil médicos para a rede de atenção básica (primária). A extensão da atenção primária para mais de 90% dos brasileiros nunca foi assumida como prioridade. Vários políticos desistiram da Saúde da Família; haviam se encantado com a substituição desse modelo pela demagogia das Unidades de Pronto Atendimento.

Entretanto, não merece apoio a forma de contratação indicada pelo governo. Trata-se de contrato precário e as condições de recrutamento parecem inventadas para espantar os eventuais candidatos. Trata-se de um posto provisório, três anos, prorrogáveis por mais três. O que significa que os médicos deverão deixar todas suas atividades para algo que terminará em breve. O governo federal dá um péssimo exemplo ao insistir em recrutar pessoal de maneira canhestra. As contratações precárias e a gestão do trabalho são um dos principais problemas do SUS. Por que não propor uma carreira para a atenção básica? Uma carreira do SUS, com cofinanciamento da União, Estados e municípios. Fazer concursos por Estado da federação. Já é hora de criar uma política de pessoal decente para o SUS. Temos recursos e proposições factíveis que combinam a cobrança de responsabilidade sanitária com autonomia para médicos e outros profissionais. Há um círculo vicioso em que médicos não se obrigam a obedecer ao contrato e o governo não se responsabiliza pela degradação da clínica nos serviços públicos. A carreira deveria pôr fim a esse pacto perverso.

A formação dos médicos deverá reorganizar-se conforme diretrizes já aprovadas pela Associação Brasileira das Escolas Médicas (Abem), que objetiva formar médicos em clínica e em saúde pública, com estágios práticos em todo o sistema, inclusive na atenção básica. Entretanto, não tinha, de fato, cabimento estender-se o curso de medicina para oito anos. A obrigatoriedade do primeiro ano de residência, em todas as especialidades, em unidades básicas de saúde já vinha sendo sugerida havia anos. Óbvio que com supervisão de professores das universidades responsáveis pelos cursos de residência. Com essa medida, se garantiriam 7 mil residentes na atenção básica. Vale lembrar que mais de 90% das bolsas de residentes são de origem pública.

Merece ainda apoio a ampliação de 10 mil vagas para residência. Particularmente para médicos de saúde da família e comunidade (generalistas, especializados em atenção primária) e outros especialistas em falta no SUS: anestesistas, psiquiatras, oncologistas, pediatras, entre outros.

Entretanto, não tem cabimento a proposta de mais 10 mil vagas/ano para graduação médica. De fato, necessitamos de mais médicos e mais vagas nas faculdades de medicina, porém entre 3 mil e 4 mil/ano. E, nesse caso, priorizar esse crescimento por meio de faculdades públicas. Não há porque estimular a abertura de escolas privadas.

Resta a intenção governamental de “importar” médicos estrangeiros no caso de os brasileiros não preencherem a cota necessária. Caso se adotasse a proposta de realizar-se o primeiro ano de residência, em todas as especialidades, na atenção primária, seriam 7 mil médicos a mais na rede básica. Sendo adotado um modelo decente de contratação, com certeza se inscreveriam mais candidatos que os 4 mil inscritos no Mais Médicos. Nesse caso, a necessidade imediata de estrangeiros seria reduzida. Falta também aperfeiçoar e desburocratizar o sistema de revalidação de diplomas. Em situações extremas o governo poderá valer-se de programas emergenciais, sempre como ultimo recurso.

O Brasil escolheu o direito universal à saúde. Trata-se de um princípio ético que se transformou em lei, a qual responsabilizou o Estado e a sociedade pela transformação desse valor abstrato em realidade. Indicou-se ainda um modelo organizacional para dar concretude a essa aspiração: o SUS.

Falta, todavia, enfrentar o entrave do subfinanciamento. Calcula-se que seria necessário dobrar os gastos com o SUS – de 3,6% do PIB, chegar-se a mais de 7%. Eliminando o incentivo fiscal e os repasses do orçamento público ao setor privado, cálculos indicam que seriam injetados mais de R$ 20 bilhões no SUS ao ano.

Falta realizarmos uma radical reforma do modelo de assistência médica e à saúde. O SUS inspirou-se na tradição dos Sistemas Públicos e Universais de Saúde que surgiram na segunda metade do século 20 e há indiscutíveis evidências sobre a superioridade dessas políticas. O SUS está fragmentado, com políticas e programas diferentes conforme o governo. O SUS está dividido entre atenção primária, hospitais, ambulatórios, urgência, saúde mental, etc. O SUS está estraçalhado entre serviços públicos, organizações sociais, fundações, entidades filantrópicas, uma babel em que não há solução gerencial mágica. O SUS sofre com as mesmas mazelas do Estado brasileiro: ineficiência, privatização de interesses, clientelismo, burocratização. Precisamos, urgente, de uma reforma do modelo de gestão que diminua o poder discricionário do Poder Executivo e assegure sustentabilidade e continuidade ao SUS.

O Brasil precisa de Mais SUS.

* Gastão Wagner de Sousa Campos, médico sanitarista, é Professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Unicamp.

sexta-feira, 27 de dezembro de 2013

Formação Médica



A Prescription for What Ails Medical Education

A Prescription for What Ails Medical Education 1
Michael Morgenstern for The Chronicle

You are about to go under the knife. Perhaps you are having a routine gallbladder removal, or maybe it is a more complex surgical procedure, like the removal of a tumor. As the anesthesiologist moves the gas mask toward your face, you glance at the surgeon and wonder: How well prepared is the person wielding the scalpel? Can I be confident that this young surgeon, whose hands will cradle my life, really knows what she is doing?

Sadly, there is increasing evidence that the answer may be no. A survey of surgical-fellowship directors, the results of which were published in the September 2013 issue of Annals of Surgery, disclosed many serious doubts. Fifty-six percent of respondents say their new fellows—licensed physicians who have completed four years of medical school and five years of residency—cannot suture, 38 percent say they lack a sense of patient ownership, and 66 percent say their new fellows cannot operate for more than 30 minutes without supervision.

It would be comforting to suppose that these problems are confined to surgical education. Yet in fact they are merely symptomatic of more widespread, even endemic flaws in our current medical-education system. To fix these problems and ensure good medical care for our children and grandchildren, we need to peer beyond superficial symptoms and probe the depths of the underlying disorder. Only once we have the full diagnosis in hand can we prescribe the requisite therapy.

One flaw in contemporary medical education is the growing tendency to treat learners as though they were a hazardous material from which patients require protection. Many medical students gain remarkably little practical, hands-on experience in caring for patients—the very thing that future physicians need most. Even the very brightest and most talented and enthusiastic people cannot get better at something they never do.

Yet we must avoid supposing that the primary disorder of medical education is merely technical and not ethical. What medical education most lacks today is not funding, technology, or methodological sophistication. What medical education most lacks today is heart. When we educate future physicians, we are not just cramming brains full of facts or embedding new skills in motor memory. We are shaping human character, and the shaping of character takes place best when human beings have opportunities to interact meaningfully with one another.

Yet most American medical schools are busily reducing the number of student-teacher contact hours. A sea change is under way toward independent learning. Lecture hours are being reduced, students are attending a shrinking percentage of classes, and face-to-face interaction is being replaced by electronic learning techniques. The members of the medical-school faculty, once the very model physicians whom students and residents sought to become, are now being relegated to the role of "content deliverers." Such approaches may permit students to recall what was said but inevitably dull their perception of the curiosity and passion behind it.

Another important factor has been the shift toward competency-based education. At first glance, this seems just the right thing—learners will be taught and then assessed not only on what they know, but mostly on what they can do. Yet at its core, competency-based education means setting the same bar for every learner and doing so at the same relatively low level. Once the educational focus is on competency, the attainment of excellence moves to the back burner. Furthermore, by expecting every student and resident to focus on the same competencies, we tend to overlook each learner's distinctive interests, aptitudes, and experiences, which often end up suffering from inattention.

Medical education increasingly resembles a form of mass production, in which homogenization is the order of the day. The more each student looks like every other, we suppose, the higher the quality of medical education. But in the real world of medical practice, education, and research, the key to genuine excellence is less conformity than diversity, improvisation, and innovation. The very best physicians are not clones. Far from it, each really good physician has a distinctive style.

How have flawed educational approaches become so prevalent? One factor is cost cutting. Despite the fact that medical education has never been more expensive, medical schools and residency programs are trying to do more with less. Another factor is the desire of some leaders to make a distinctive mark, which generally means replacing the old with the new. When revolution becomes imperative, tried-and-true methods like the lecture and apprenticeship inevitably fall into disrepute.

How can we cure what ails medical education? For one thing, we need to re-establish excellence as its true goal. Second, we need to recognize that excellence means encouraging diversity among both learners and educators. Third, we need to reaffirm that the pursuit of excellence is hard work, requiring truly intense dedication over a long period of time. Finally, we need to restore to the core of medical education a focus on human relationships.

From the very first days of medical school, learners should spend substantial portions of time in the company of faculty members and patients. They should see how their teachers interact with patients, practice interacting with patients under supervision, and eventually begin caring for patients on their own, with faculty members as backup. The purpose is not just to log hours or fill out forms, but also to uncover what makes caring for patients truly challenging and inspiring. In most cases, only a good educator can really make this happen.

In the words of one of my students, "It is amazing the lengths to which faculty members are not only willing but eager to go when a medical student expresses interest in learning." The real driver of medical education should not be a minimum score on an exam or a long checklist of procedures and experiences. Those are all just means, not ends. The real driver of medical education should be the shared curiosity and the commitment of learners and educators to the welfare of patients.

Sir William Osler, a Canadian but perhaps the most admired physician in U.S. history, knew this well. He once said that when medical education is done right, the learner "begins with the patient, continues with the patient, and ends with the patient." Everything else, including the whole medical school, he said, is but a means to that end. In order to secure great medical care in the future, we need to promote great medical education today, and this requires that we renew our focus on building meaningful relationships between three essential people: the learner, the educator, and the patient.


Richard B. Gunderman is a professor in the schools of medicine, liberal arts, and philanthropy at Indiana University.

Tablets como Recurso em Educação Médica








iPad – useful educational tool to all medical trainees?

Summary:

A recent study found that the iPad was not considered a high valued educational tool among medical and surgical trainee physicians.

Article:

A recent study, by Skomorowski et al (2013), discovered that Apple’s tablet, the iPad, is perhaps not as useful to medical and surgical trainee physicians. The study looks at trainee physician’s perception on the usefulness of the iPad in terms of clinical and educational utility. Additionally it looked at the different perception of value between medicine-based and surgical-based trainees.

Trainees at the Riverside Methodist Hospital, Columbus, USA, were issued with a 16GB iPad 2 with Wifi and was instructed to “use their iPad both in and outside the hospital as they saw fit throughout the year”. At the end of the academic year, 86% of the trainees took part in the survey.

The results of the survey showed that only 18.1% of medicine-based trainees used their iPad on rounds compared to 6.7% of surgical trainees. Only slightly more reported that they usually consulted their tablets between rounds to review lab results, progress notes, images and other patient information. (The researchers counted OB/GYN residents as having a surgical focus).

With regards to writing progress notes a minimal 3.3% of surgical trainees said that using iPad in the hospital increased their efficiency in writing progress notes while the survey showed this percentage to be higher among medical trainees at 9.7%.

Perhaps the greatest difference demonstrated by the survey was the usefulness of the iPad as a “valuable educational tool” with 41.7% of medical trainees thought it was compared to only 6.7% of surgical trainees. “Though not addressed by this study, disparity may exist due to differences in clinical rounding styles as well as the working life of medical vs. procedural-based residents with different emphasis on data use and interpretation,” the researchers wrote.

For the FULL article, please click here.

quinta-feira, 26 de dezembro de 2013

Revalida 2013







Revalida aprova na segunda etapa 109 dos 111 inscritos, informa Inep

Exame permite que médicos formados em outros países atuem no Brasil

Segundo Inep, 50 dos aprovados são brasileiros formados no exterior



O Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais (Inep) divulgou nesta segunda-feira (23/12) a lista dos 109 aprovados da segunda etapa do Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos (Revalida), que permite ao médico formado no exterior tornar válido o diploma para exercício da profissão no Brasil (clique aqui para saber se foi aprovado).

Segundo o Inep, a aprovação da segunda etapa corresponde a 94,78% dos inscritos nas provas realizadas neste mês e mediram habilidades clínicas. Em 2013, segundo o instituto, o exame teve a adesão de 37 universidades públicas.

Ainda de acordo com o Inep, dos 109 médicos aprovados na segunda fase do exame, 50 são brasileiros. Outros 22 profissionais aprovados são bolivianos e seis, colombianos. Os demais são de outros países.


O Revalida é aplicado anualmente, desde 2011. O exame é orientado pela Matriz de Correspondência Curricular para Fins de Revalidação de Diplomas de Médico Expedidos por Universidades Estrangeiras.

Segundo o Inep, o Revalida foi criado como "uma estratégia de unificação nacional do processo e é referência de utilização de parâmetros igualitários da formação médica no país, em consonância com as Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de Medicina”.

segunda-feira, 9 de dezembro de 2013

Espiritualidade e Saúde



Medical students, spirituality and religiosity-results from the multicenter study SBRAME

Giancarlo Lucchetti, Leandro Romani de Oliveira, Harold G Koenig, José Roberto Leite and Alessandra LG Lucchetti

BMC Medical Education 2013, 13:162   doi:10.1186/1472-6920-13-162


Abstract (provisional)

Background

To evaluate the relationship between spirituality/religiosity (S/R) and the attitudes, beliefs and experiences of medical students in Brazil with respect to S/R in their undergraduate training and clinical practice.

Methods

SBRAME (Spirituality and Brazilian Medical Education) is a multicenter study involving 12 Brazilian medical schools with 5950 medical students (MS). Participants completed a questionnaire that collected information on socio-demographic data and S/R in their undergraduate training and practice.

Results

Of all MS, 3630 participated in the survey (61.0%). The sample was 53.8% women and the mean age was 22.5 years. The majority of MS believed that spirituality has an impact on patients' health (71.2%) and that this impact was positive (68.2%). The majority also wanted to address S/R in their clinical practice (58.0%) and considered it relevant (75.3%), although nearly one-half (48.7%) felt unprepared to do so. Concerning their training, most MS reported that they had never participated in a "spirituality and health" activity (81.0%) and that their medical instructors had never or rarely addressed this issue (78.3%). The majority also believed that they should be prepared to address spiritual issues related to the health of their patients (61.6%) and that this content should be included in the medical curriculum (62.6%).

Conclusion

There is a large gap between MS attitudes and expectations and the S/R training that they are receiving during their undergraduate training. The majority of MS surveyed believe that patients should have their beliefs addressed and that these beliefs could have important effects on their health and the doctor-patient relationship. These results should stimulate discussion about the place that S/R training should have in the medical curriculum. 


* Clique aqui para ler uma versão provisória do artigo completo ( provisional PDF )

sábado, 7 de dezembro de 2013

Judicialização da Saúde



O paciente de R$ 800 mil

A história do rapaz que recebe do SUS o tratamento mais caro do mundo revela um dos maiores desafios do Brasil: resolver o conflito entre o direito individual e o direito coletivo à saúde


Cristiane Segatto
 


Capítulo 1
Como Rafael Favaro ganhou uma briga jurídica e um tratamento de primeiro mundo
 
Quem acompanha o tratamento médico de Rafael Notarangeli Fávaro – um rapaz de 29 anos formado em gestão ambiental – se convence de que o sistema público de saúde no Brasil é um dos melhores do mundo. Sábado sim, sábado não, ele entra sozinho no próprio carro, um Meriva financiado, e dirige os 84 quilômetros que separam São José dos Campos de São Paulo. Sente-se tão bem-disposto que nem sequer precisa de acompanhante. Étendido com presteza e simpatia quando chega ao Hospital Sírio-Libanês, a instituição de elite famosa por cuidar da saúde das celebridades e dos figurões da República. No 2o andar, Rafael é instalado numa confortável poltrona de couro para receber, numa veia do braço direito, uma dose do tratamento mais caro do mundo. De acordo com um ranking elaborado pela revista americana Forbes, nenhum tratamento clínico é tão dispendioso quanto usar o medicamento Soliris (eculizumab) para amenizar as complicações de uma forma raríssima de anemia, denominada hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), causadora de vários problemas que podem levar à morte. O Soliris ainda não é vendido no Brasil. Importado, vem em pequenos frascos.  
 
O PACIENTE Rafael Fávaro durante tratamento no Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo. Para levar uma vida normal, ele tem  de tomar o remédio  para sempre  (Foto: Rogério Cassimiro/ÉPOCA)

Cada vidrinho de 30 mililitros custa mais de R$ 11 mil. Em menos de meia hora, a corrente sanguínea de Rafael absorve o conteúdo de três frascos, diluído numa bolsa de soro. São R$ 35 mil a cada 15 dias. Cerca de R$ 70 mil por mês. Mais de R$ 800 mil por ano.

O remédio não cura, mas melhora a qualidade de vida. Se Rafael quiser continuar levando uma rotina normal, precisará receber o Soliris para sempre. Vida normal, no caso dele, significa acordar cedo e trabalhar em horário comercial numa empresa que faz geoprocessamento de imagens de satélite. No final do dia, voltar para casa a tempo de jantar com a mulher, Fabiana, no pequeno apartamento de São José dos Campos emprestado ao casal pelos pais dele. Rafael não precisa se preocupar com o aluguel. Nem com as despesas de seu tratamento. Em cinco anos, os gastos (apenas com o medicamento) ultrapassarão os R$ 4 milhões. Quem paga é o SUS, o Sistema Único de Saúde. Religiosamente. Sem atraso. Como ele conseguiu isso tudo? Como milhares de outros doentes em todo o Brasil, Rafael entrou na Justiça com uma ação contra o governo estadual.

Qualquer um que estivesse na pele dele provavelmente faria o mesmo. Aos 23 anos, recém-casado, ele sofreu uma trombose (formação de coágulos nos vasos sanguíneos que pode provocar infarto, AVC, insuficiência renal ou embolia pulmonar). Poderia ter morrido. Aquele foi apenas o evento mais grave de uma lista de problemas de saúde que o impossibilitavam de trabalhar e viver como um jovem normal. Enfrentou constantes e fortes dores abdominais, uma cirurgia para extrair 21 centímetros do intestino que haviam necrosado, anemia, sucessivas transfusões de sangue. Todo o sofrimento era decorrente da já citada HPN. De uma forma simplificada, pode-se dizer que a HPN é uma anemia crônica causada pela decomposição excessivamente rápida dos glóbulos vermelhos.

Quando recebeu o diagnóstico, Rafael descobriu que pacientes como ele podem ser submetidos a um transplante de medula. É uma alternativa muito mais barata (custa cerca de R$ 50 mil ao SUS) e a única capaz de curar. Apesar disso, nem sequer procurou um doador. Como o tratamento mais caro do mundo estava ao alcance das mãos, considerou que valia a pena optar pela nova droga e evitar os riscos da solução tradicional. O transplante cura metade das pessoas que têm HPN. Mas 30% podem morrer ou ter alguma complicação grave. O Soliris não cura, mas reduz a destruição dos glóbulos vermelhos e os sintomas da doença. Ainda assim, não elimina totalmente o risco de trombose. É por isso que Rafael também precisa tomar anticoagulante para sempre.

Se tivesse de pagar o tratamento do próprio bolso, importar o remédio estaria fora de cogitação. Faria o transplante pelo SUS e teria fé na cura. Várias pessoas, no entanto, o incentivaram a tentar conseguir o Soliris pela via judicial. Um médico de São José dos Campos o encaminhou à capital para ser atendido de graça pelo hematologista Celso Arrais Rodrigues, do Sírio-Libanês. Rodrigues explicou como o Soliris funcionava e indicou uma advogada que entrara com ações contra a Secretaria Estadual de Saúde em nome de outros pacientes. Rodrigues afirma que decidiu cuidar de Rafael e de outros pacientes de HPN sem cobrar nada, por mero interesse científico. Graças a Rodrigues, eles foram incluídos no programa de filantropia do Sírio-Libanês e, por isso, o tratamento inteiro é feito no hospital cinco estrelas. Para o Sírio, o atendimento de doentes como Rafael é vantajoso, porque garante isenção de alguns impostos federais. No final das contas, quem paga o tratamento do rapaz num dos melhores hospitais do Brasil é o contribuinte.

O hematologista Rodrigues diz não ter vínculos com a fabricante do remédio, a americana Alexion. Mas é pago por ela para dar aulas sobre HPN. “A empresa junta um grupo de médicos e me paga para falar sobre a doença e o tratamento”, afirma. Rodrigues indicou a Rafael a advogada Fernanda Tavares Gimenez. Ela é remunerada pela Associação Brasileira de HPN, uma ONG de pacientes que recebe apoio financeiro da Alexion. Fernanda diz cobrar cerca de R$ 5 mil de cada cliente. “No caso do Soliris, não tenho causa perdida”, afirma.

O GESTOR Giovanni Cerri, secretário estadual de Saúde de São Paulo. “A judicialização  da saúde é uma injustiça.  Os mais ricos desviam recursos dos mais pobres”, diz  (Foto: Camila Fontana/ÉPOCA)

A estratégia é insistir no argumento da urgência e sustentar que, sem o remédio, a morte do paciente é iminente. “Sou uma advogada que sai da cadeira. Marco audiências com juízes e desembargadores e explico o caso do paciente pessoalmente.” Alguns magistrados se sensibilizam. Outros, não. São minoria. No ano passado, o governo estadual foi obrigado a fornecer o Soliris a 34 pacientes. Fernanda foi a advogada de 28 deles.

“Isso virou uma grande indústria. Alguns médicos recebem estímulos do fabricante (viagens, benefícios) para prescrever medicamentos de alto custo. As empresas financiam as ONGs de pacientes e a isso tudo se associam os advogados”, diz o secretário de Saúde do Estado de São Paulo, Giovanni Guido Cerri. O ponto de vista de quem enfrenta uma doença grave é outro. “Todos os brasileiros deveriam ter o atendimento que estou recebendo. Não sou melhor que ninguém, mas sinceramente não sei qual é o critério do governo para decidir quem deve viver e quem deve morrer”, diz Rafael.



 
Capítulo 2
O que o caso de Rafael ensina sobre a saúde pública brasileira 


Ninguém quer a morte de Rafael. Nem de qualquer outro doente que recorre à Justiça para conseguir outros medicamentos caríssimos.
 
Mas, quando são obrigados a fornecer remédios caros da noite para o dia (ao preço que o fabricante se dispõe a vender), os gestores do orçamento público da saúde tiram o dinheiro de outro lugar. Com isso, milhares (ou milhões) de cidadãos perdem. A verba destinada à compra de um frasco de Soliris seria suficiente para garantir milhares de doses de anti-hipertensivos e de outros medicamentos baratos que atingem a maior parte da população. Sem interrupções. É preciso reconhecer que priorizar o direito individual em detrimento do direito coletivo tem consequências sobre a saúde pública.

A JUSTIÇA Sessão do Supremo Tribunal Federal. Em 2009, o STF realizou audiências públicas para discutir  a pertinência de ações contra  o SUS. A controvérsia persiste  (Foto: Fellipe Sampaio /SCO/STF)

Se os pacientes ficarem sem esses medicamentos, o resultado pode ser uma trombose, um AVC, um infarto – todas as ameaças que o Estado procura evitar ao fornecê-los a Rafael. Para salvar uma vida, pode abrir mão de muitas outras. “Os recursos para cumprir as demandas judiciais saem do orçamento público para ações prioritárias, como a prevenção básica de problemas de saúde entre os mais pobres”, diz André Medici, economista sênior do Banco Mundial, em Washington. “As demandas judiciais aumentam a iniquidade do sistema de saúde e diminuem a qualidade de vida dos que detêm menos recursos.”

O maior desafio dos administradores públicos é preservar o direito do doente ao melhor tratamento sem que o Estado se torne perdulário. É preciso lembrar que a saúde no Brasil é subfinanciada. O país aplica em saúde cerca de 8,5% do PIB (considerando os gastos públicos e privados). É pouco. A França investe 11%. O México gasta menos que o Brasil (5,9%), mas tem taxas de mortalidade infantil e materna mais baixas, dois parâmetros importantes para avaliar a qualidade da assistência à saúde prestada por um país. O Brasil gasta pouco e gasta mal. Diante das verbas limitadas, um bom gestor é aquele que evita o desperdício de recursos ou o investimento em tratamentos inadequados. A pressão crescente das ordens judiciais impede que isso aconteça.

Em 2005, o Ministério da Saúde foi citado em 387 ações. Gastou R$ 2,4 milhões para atender essas três centenas de pacientes. Em 2011, foram 7.200 ações. A conta disparou para R$ 243 milhões. As ações contra o governo federal são uma pequena parte do problema. Como todas as esferas do Poder Público (federação, Estados e municípios) são corresponsáveis pelo financiamento da saúde, a maioria dos pacientes processa só o secretário municipal, só o estadual ou ambos.

Segundo os advogados, é mais fácil ganhar as ações quando os citados são os gestores das esferas inferiores. O Estado de São Paulo foi o que mais gastou com essas ações em 2010. As despesas chegaram a R$ 700 milhões para atender 25 mil cidadãos. Isso é quase metade do orçamento do governo estadual para a distribuição regular de medicamentos (R$ 1,5 bilhão) a toda a população paulista. Os gastos com as ações judiciais crescem R$ 200 milhões por ano. “Daria para construir um hospital novo por mês”, diz o secretário estadual Giovanni Guido Cerri.

As ações são baseadas no Artigo 196 da Constituição, segundo o qual a saúde é direito de todos e dever do Estado. Nem todos os juízes, porém, interpretam esse artigo como uma obrigação explícita de que o Poder Público deve prover ao paciente todo e qualquer tratamento solicitado. Muitos, no entanto, dão sentenças favoráveis ao doente. Quando isso acontece, o gestor citado é obrigado a fornecer o medicamento rapidamente. Se ignorar a determinação, pode ir para a cadeia.

O Brasil dispõe de uma relação de remédios regularmente distribuídos no SUS. Ela inclui as drogas necessárias para tratar as doenças que afetam a maioria da população. Além dela, existe uma lista de medicamentos excepcionais – em geral, de alto custo. São drogas novas, criadas para tratar doenças raras ou cada vez mais comuns, como o câncer.

As associações de pacientes reclamam que o governo demora a incluir nas listas drogas caras, mas de benefício inegável. Por isso, defendem ações judiciais como uma forma legítima de pressão. “As ações estão crescendo de forma desesperadora para os governos, mas elas os obrigam a arrumar verbas. Se eles arranjam dinheiro para outras coisas, por que não podem conseguir para remédios?”, afirma Fernanda Tavares Gimenez, advogada de Rafael.

Não há dúvida de que alguns pedidos de pacientes são justos e fundamentados. É verdade também que o SUS deveria ser mais ágil na atualização das listas. Muitos juízes, porém, não têm condição técnica de avaliar se um medicamento importado é melhor que o tratamento existente. Nem se sua eficácia foi comprovada. Nem se é capaz de provocar danos irreversíveis ao doente, além de rombos orçamentários.

A expressão “cada cabeça uma setença” se aplica perfeitamente ao caso dos pedidos de medicamentos. O entendimento sobre o assunto varia entre os magistrados. Em 2009, o Supremo Tribunal Federal (STF) realizou uma série de audiências públicas sobre a questão – e a controvérsia persiste. No Rio Grande do Norte, o juiz Airton Pinheiro negou o pedido de uma paciente que pretendia receber o Soliris. Argumentou que o SUS já oferece um tratamento para a doença (o transplante). E sustentou que o fornecimento desse remédio provocaria um abalo financeiro no orçamento da saúde do Estado, prejudicando toda a coletividade que depende do SUS.

No Ceará, o entendimento foi outro. O Estado foi obrigado a fornecer o Soliris a quatro pacientes. Por enquanto, o governo comprou a droga para dois deles. “O dinheiro necessário para atender os quatro corresponde a 67% do valor repassado pelo governo estadual para a compra de medicamentos básicos do município de Fortaleza inteiro”, afirma Einstein Nascimento, supervisor do departamento que controla os medicamentos de alto custo da Secretaria da Saúde do Ceará. “Esse caso ilustra muito bem o impacto dessas ações sobre o orçamento da saúde pública.”

Nos pequenos municípios, as decisões podem ser arrasadoras. É o caso de Buritama, uma cidade de 15 mil habitantes no interior de São Paulo. O orçamento do município para fornecimento de remédios é de R$ 650 mil por ano. No ano passado, mais da metade foi destinada apenas ao cumprimento de demandas judiciais. Um único paciente pediu na Justiça – e ganhou – uma cirurgia de implante de eletrodos para amenizar o mal de Parkinson. Preço: R$ 108 mil. “Todos os pacientes que entraram na Justiça ganharam a causa. E o Judiciário nem mandou o Estado compartilhar os gastos conosco”, diz Nancy Ferreira da Silva Cunha, secretária de Saúde de Buritama. “Essas ações estão acabando com os pequenos municípios.”

Cada nova ação que chega à Justiça torna explícito o conflito entre o direito individual e o direito coletivo à saúde. Os que administram orçamentos públicos parecem ter a resposta na ponta da língua. “A saúde pública tem de priorizar o interesse coletivo. Os interesses individuais devem ser bancados pelas famílias. É como o transporte público. O transporte é o mesmo para todos. Quem quiser andar de carro importado tem de pagar esse luxo”, diz Cerri, secretário estadual de São Paulo.

Além dos pacientes, quem mais se beneficia da judicialização são as empresas que fabricam os medicamentos. ÉPOCA procurou a Alexion, empresa americana que fabrica o Soliris. Nenhum representante aceitou dar entrevista. Nem no Brasil nem nos Estados Unidos. Em nota preparada pela assessoria de imprensa, a empresa afirmou não comentar suas atividades no Brasil nem o número de brasileiros que atualmente recebem o medicamento.

As ordens judiciais já não estão restritas apenas ao fornecimento de remédios. Além dos gastos com drogas que não estavam previstos no planejamento, em 2011 os juízes obrigaram o governo paulista a fornecer outros itens que consumiram mais R$ 80 milhões. Não são medicamentos, mas os juízes aceitaram a argumentação de que seriam indispensáveis à saúde e, portanto, deveriam ser fornecidos pelo Poder Público. Parece lista de supermercado: sabão de coco em pó, escova de dente, antisséptico bucal, xampu anticaspa, pilhas, copos descartáveis, chupetas, papel toalha, creme fixador de dentaduras, fraldas geriátricas, filtros de água, óleo de soja, creme de leite, fubá, amido de milho, farinha láctea...

Os administradores dos recursos da saúde tentam basear suas decisões em avaliações técnicas do custo e do benefício dos medicamentos. Os orçamentos para comprar remédios estão cada vez mais ameaçados pelos preços altíssimos das novas drogas. Ele é justificado, segundo a indústria farmacêutica, pelo investimento de longos anos em pesquisa refinada e pelo universo relativamente reduzido de consumidores, no caso das doenças raras. Grande parte dos custos nesse setor também está relacionada a investimentos vultosos de marketing para promover as novas marcas.

Os preços elevados combinados ao aumento da parcela da população que sofre de doenças crônicas ameaçam o atendimento à saúde até mesmo nas nações mais ricas. “Nos países desenvolvidos, o tratamento do câncer transformou-se numa cultura de excessos”, escreveu o professor Richard Sullivan numa edição da revista Lancet Oncology, publicada em setembro de 2011. “Diagnosticamos demais, tratamos demais e prometemos demais.” Lá, é cada vez mais frequente a pergunta cruel: é justo que o Estado gaste centenas de milhares de dólares para prolongar a vida de um doente de câncer em apenas dois meses? 



Capítulo 3
E se Rafael fosse inglês? 

O REMÉDIO O Solíris, empregado em casos  como o de Rafael Fávaro. O remédio evita um transplante de medula  – mas sua distribuição abala  o orçamento público de saúde   (Foto: Rogério Cassimiro/ÉPOCA)

No caso de doenças raras como a de Rafael, cada país age de uma forma. Na Inglaterra, o governo garante o Soliris apenas aos pacientes que tenham recebido pelo menos quatro transfusões de sangue no último ano. Na Escócia, o governo não paga.

Nos Estados Unidos, alguns planos de saúde oferecem o remédio. A maioria não o garante. O Medicare, o sistema público de saúde para maiores de 65 anos, paga a droga apenas em raras situações. No Canadá, que dispõe de um sistema público de saúde abrangente, apenas uma província (Quebec) garante o Soliris. No Chile e na Argentina, alguns doentes conseguem o remédio ao processar os planos de saúde ou os governos.

É possível fazer diferente. Com critérios técnicos, gestores públicos poderiam decidir como aplicar o orçamento da melhor forma possível, para garantir a saúde do maior número de cidadãos por mais tempo. Existem ferramentas matemáticas capazes de comparar os benefícios oferecidos por diferentes formas de cuidado médico.

Para cuidar disso, o Reino Unido criou o Instituto Nacional para a Saúde e a Excelência Clínica (Nice). Em atividade desde 1999, o órgão faz esses estudos e realiza reuniões com representantes da sociedade (pacientes, médicos, indústria farmacêutica) para debater o que deve ou não ser oferecido pelo National Health Service (NHS), o sistema que banca 95% de toda a saúde no país. O que o Nice decide oferecer vale para todos. Isso não quer dizer que os britânicos estejam satisfeitos com os serviços prestados. Os protestos são constantes. Em 2008, doentes de câncer renal fizeram uma grande mobilização para exigir que o governo oferecesse uma nova droga. O remédio só foi adotado muitos meses depois – mesmo assim para pacientes que preenchiam critérios predeterminados. Não há exemplo, no mundo, de país que tenha um orçamento tão elástico que seja capaz de satisfazer todos os desejos. Há sempre um grupo exigindo mais drogas para alguma doença. Mas, pelo menos, as regras podem ser transparentes e universais. “Economias emergentes como o Brasil enfrentam desafios semelhantes aos do Reino Unido: enquanto as doenças crônicas avançam e demandam mais e mais recursos, os dois países têm de zelar pela equidade no acesso à saúde”, diz Kalipso Chalkidou, uma das diretoras do Nice. “Temos trocado experiências com o governo brasileiro e esperamos estreitar essa parceria em 2012.”

Por enquanto, o volume das decisões judiciais leva o Ministério da Saúde a pedir suplementações orcamentárias ao Congresso Nacional. “Poderíamos estar pedindo esse dinheiro extra para melhorar a atenção básica à população”, afirma Carlos Gadelha, secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde. “Em vez disso, pedimos dinheiro para bancar medicamentos que podem ser danosos ao cidadão que solicitou um remédio que não foi aprovado pela Anvisa. Isso é uma irracionalidade.”

Em outubro, a presidente Dilma Rousseff regulamentou a Lei no 12.401, que estabelece parâmetros para a inclusão de medicamentos no sistema público. Ela determina que o SUS não deve fornecer medicamentos, produtos ou procedimentos clínicos e cirúrgicos experimentais sem registro na Anvisa. É possível que a lei sirva de parâmetro técnico aos juízes. Muitos advogados, porém, acreditam que sempre será possível argumentar com base na garantia constitucional e, dessa forma, garantir o fornecimento do remédio pelo sistema público.

Além de destinar mais recursos à saúde, o Brasil precisa definir explicitamente o que vai e o que não vai financiar. A regra deve ser clara e válida para todos – indistintamente. É uma decisão dura e impopular, mas é a melhor forma de amenizar a desigualdade. No cenário atual, Rafael é um felizardo. “Melhorei 100% com esse remédio. Parece que foi instantâneo. Logo na primeira infusão, fiquei cheio de pique.” Nas missas de domingo, ele agradece. Toca guitarra enquanto a mãe canta. Com 1,80 metro e 103 quilos, risonho e falante, não poderia parecer mais saudável.
  

FAIMER Brasil 2014



Seleção do FAIMER Brasil 2014






Encontram-se listados os  36 candidatos selecionados e dez classificáveis, a serem chamados em caso de impedimento de algum(a) selecionado(a).


Sejam muito benvindos(as) os(as) novos(as) integrantes do Programa!



Lista de Selecionados para a Turma FAIMER BRASIL 2014  
Candidatos Selecionados ( por ordem alfabética )

 NOME DO CANDIDATO
NOME COMPLETO DA INSTITUIÇÃO
Ademir Lopes Junior
Universidade de São Paulo
Adriana Tavora de Albuquerque Taveira
Universidade do Estado do Amazonas
Alba Regina de Abreu Lima
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
Ana Lúcia de Lima Guedes
Universidade Federal de Juiz de Fora
Ana Laura Schliemann
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Andréa Aparecida Contini
Universidade Federal de São Carlos
Ângela Jornada Ben
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
Aristides Augusto Palhares Neto
Universidade Estadual Paulista 'Júlio de Mesquita Filho'
Bárbara Patricia da Silva Lima
Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
Breno Ferraz
Universidade de Pernambuco
Cassia Souza
Universidade do Estado do Amazonas
Clecio de Oliveira Godeiro Junior
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Cristina Rolim Neumann
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Douglas Francisco Kovaleski
Universidade Federal de Santa Catarina
Elcio Shiyoiti Hirano
Universidade Estadual de Campinas
Eloisa Grossman
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Gilson de Vasconcelos Torres
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Guilherme Rocha Pardi
Universidade Federal do Triangulo Mineiro
Ieda Maria Avila Vargas Dias
Universidade Federal de São Paulo
Jacqueline Costa Teixeira Caramori
Universidade Estadual Paulista 'Júlio de Mesquita Filho
Jorge Elias Junior
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Joselany Áfio Caetano
Universidade Federal do Ceará
Luciana Maria de Andrade Ribeiro
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Marcia Araujo Barreto
Universidade Federal de Uberlândia
Márcio de Souza Rastelli
Universidade Regional de Blumenau
Maria do Carmo Lacerda Barbosa
Universidade Federal do Maranhão
Maria do Carmo de Souza Batista
Universidade Federal do Piauí
Maria Katia Gomes
Universidade do Rio de Janeiro
Nathalie de Lourdes Souza Dewulf
Universidade Federal de Goiás
Olivia Andrea Alencar Costa Bessa
Universidade de Fortaleza
Rejane Christine de Souza Queiroz
Universidade Federal do Maranhão
Roberta Ferreira Coelho de Andrade
Universidade Federal do Amazonas
Sandra Sponchiado Gasparini
Universidade Estadual de Campinas
Sharmenia de Araujo Soares Nuto
Universidade de Fortaleza
Sheyla Ribeiro Rocha Martins
Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri
Walneia Aparecida de Souza
Universidade Federal de Alfenas




Lista de Classificáveis para a Turma FAIMER BRASIL 2014



Candidatos Classificáveis (por ordem de classificação)

NOME DO CANDIDATO
NOME COMPLETO DA INSTITUIÇÃO
Flavio Marques Lopes
Universidade Federal de Goiás
Gustavo Solara Romão
Universidade de Ribeirão Preto
Maria Angélica Medeiros
Universidade Federal de São Paulo
Siulmara Cristina Galera
Universidade de Fortaleza
Cláudia de Carvalho Santana
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
Gonzalo Jaime Cofre
Universidade Federal de Santa Catarina
Cristina dos Santos Cardoso de Sá
Universidade Federal de São Paulo
Rosana Musoi Bruno
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
Luciana Venhofen Martinelli Tavares
Universidade Católica Dom Bosco
José Luiz de Godoy

Universidade Federal do Paraná



Turma FAIMER BRASIL 2014 - Selecionados e Classificáveis