Blog do Curso de Medicina da Universidade Estadual de Maringá para a discussão de temas de Educação Médica, Educação das Profissões da Saúde e áreas correlatas.
Blog of University of Maringá Medical School for the discussion of issues of Medical Education, Health Professions Education and related areas.
Objective: To
systematically review studies reporting problems with information
technology (IT) in health care and their effects on care delivery and
patient outcomes.
Materials and methods: We
searched bibliographic databases including Scopus, PubMed, and Science
Citation Index Expanded from January 2004 to December 2015 for studies
reporting problems with IT and their effects. A framework called the
information value chain, which connects technology use to final outcome,
was used to assess how IT problems affect user interaction, information
receipt, decision-making, care processes, and patient outcomes. The
review was conducted in accordance with the Preferred Reporting Items
for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) statement.
Results: Of the 34 studies identified, the majority (n = 14,
41%) were analyses of incidents reported from 6 countries. There were 7
descriptive studies, 9 ethnographic studies, and 4 case reports. The
types of IT problems were similar to those described in earlier
classifications of safety problems associated with health IT. The
frequency, scale, and severity of IT problems were not adequately
captured within these studies. Use errors and poor user interfaces
interfered with the receipt of information and led to errors of
commission when making decisions. Clinical errors involving medications
were well characterized. Issues with system functionality, including
poor user interfaces and fragmented displays, delayed care delivery.
Issues with system access, system configuration, and software updates
also delayed care. In 18 studies (53%), IT problems were linked to
patient harm and death. Near-miss events were reported in 10 studies
(29%).
Discussion and conclusion: The research
evidence describing problems with health IT remains largely qualitative,
and many opportunities remain to systematically study and quantify
risks and benefits with regard to patient safety. The information value
chain, when used in conjunction with existing classifications for health
IT safety problems, can enhance measurement and should facilitate
identification of the most significant risks to patient safety.
In this issue, Weiss and Fiester's (2018) “From ‘Longshot’ to ‘Fantasy’: Obligations to Patients and Families When Last-Ditch Medical Efforts Fail” calls attention to the weight of clinician word choice when discussing interventions in the pediatric population. Their work focuses on communication in a highly narrow slice of intervention options, from unlikely to work therapies to impossible ones. Regardless of a therapy's low probability of success, physicians and parents suffer from forms of misconception: physicians tend to be overly optimistic in both their prognostic estimates and in their disclosure of illness severity [Soliman 2017Soliman, I. W., O. L. Cremer, D. W. de Lange, A. J. C. Slooter, J. H. J. M. van Delden, D. van Dijk, and L. M. Peelen. (September 6, 2017). The ability of intensive care unit physicians to estimate Long-Term prognosis in survivors of critical illness. Journal of Critical Care 43:148–55. doi:10.1016/j.jcrc.2017.09.007.[Crossref], [PubMed], [Web of Science ®],[Google Scholar]], and parents tend to be highly likely to believe that their child is the one of many who will benefit from therapy [Mack 2007Mack, J. W., E. Francis Cook, J. Wolfe, H. E. Grier, P. D. Cleary, and J. C. Weeks. 2007, April 10. Understanding of prognosis among parents of children with cancer: Parental optimism and the parent-physician interaction. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology 25 (11):1357–62. doi:JCO.2006.08.3170.[Crossref], [PubMed], [Web of Science ®],[Google Scholar]]. For Weiss and Fiester's proposal to work, clinicians must realize and acknowledge early on that a “longshot” therapy is unlikely to work. This insight allows the team to share this understanding with the family and for the family to then, the authors assume, process the information. Adequate communication is a core clinical skill, yet not one innate to the best clinicians and few evidence based resources exist to support clinicians in achieving mastery in this arena. (One notable exception is Vital Talk [www.vitaltalk.org], however, the program is not specifically geared towards pediatric providers.)
The authors advocate for expectation management at its finest: clear, highly specific communication that empowers parents to understand their child's illness better and to come to terms with narrowing treatment options. They propose a four-step process in which clinicians may build a series of signposts for parents, connecting an already unlikely cure to an unrealistic one. As the clinical picture evolves, parents are aware that forks in the road lie ahead. Presumably, this helps parents and clinicians build a stronger relationship while working in tandem to manage expectations of success and failure.
We have some concerns about whether this proposal would be workable or even desirable in practice. There are several ambiguities and assumptions that need to be explored. First, Weiss and Fiester make no distinction between highly innovative “longshot” therapies and routine “longshot” intensive care. Commonly, tertiary care children's hospitals accept referrals of patients previously declined by other centers. Often times, there may only be one center that offers a specific therapy, and such centers are willing to accept a high failure risk for a slim possibility of reward for patients and families. For example, there may be few surgeons who offer an innovative procedure and one that has evidence that her outcomes are better than other surgeons in the field. This may present a child's best and only hope for disease modifying treatment, even if the chances of cure are low.
This is significantly different from a patient who has languished in the intensive care unit, failing to improve despite high quality standard therapy (ventilator, antibiotics, pressors, etc.), who slips from care that's likely to work (a point upstream from the 4 stages presented) to care highly unlikely to work. In the case of a highly innovative therapy, the lines may be easier to draw, when families have been specifically referred to a tertiary care pediatric hospital for a “longshot” therapy, providing a starting point to clearly lay out the path(s) that may lie ahead. It is much trickier to do so for patients who have crept into the realm of “fantasy” care during their hospitalization. As a result, we are skeptical that the approach will work in these types of cases.
Weiss and Fiester's plan hinges on eventual “universal clinical agreement” and a zero probability of success. Critical care occurs along a continuum, and is not easily dissected into artificially and nebulously defined stages. Two clinicians may believe they are in different stages at the same time, making it impossible to achieve the consensus the authors expect. Therefore, clinicians never make it to step four, no matter how poor the outcome. At any point along this continuum, clinicians might advise parents against a longshot therapy, or alternatively, parents might decide to withdraw treatment because the risks of therapy do not outweigh the suffering caused. The idea that zero probability of success is the bright line at which clinicians should argue for redirection of treatment is deeply troubling. It is not clear that a true zero probability is ever reached. Almost every pediatrician has at least one story of a patient for whom they felt there was no hope for survival, who persisted and survived none the less. With a bar set so high, most critically ill children will experience unnecessary suffering for no benefit. In fact, by the time clinicians find themselves in widespread agreement about clinical “fantasy,” innumerable communication opportunities that focus on whether continued critical care interventions make sense will have been missed.
Finally, based on our extensive experience talking to families dealing with serious illness, we are skeptical that the words “longshot” and “fantasy” are uniquely suited to convey precise meaning, and are worried families may find the term “fantasy” offensive and confusing. Certainly, anyone who has been involved in clinical ethics has had families hope for or even demand miracles. As many of the OPC's point out, the word “fantasy” will likely not save us from the pitfalls of “futility,” and any individual word risks suffering the same lack of uniform interpretation. We should ask the empirical question: what language works with what families? Communication is complicated, even between two people who are already on the same page.
Weiss and Fiester raise questions vital to quality pediatric care, as clinicians struggle to determine how to communicate complex information to parents in a palatable manner. James Tulsky and colleagues (2017) have called for research into communication practices and proposed an agenda to include formal evaluation of both verbal and non-verbal communication. Studies in adults are helpful, but we need to know more about parents and children. What is the best way to deliver the worst news to parents and children? Are specific words particularly helpful when explaining small to miniscule probabilities of success? Are words or phrases equally effective for communication between each clinician, child, and parent? How can clinicians move a family towards understanding a poor prognosis in a compassionate and honest way? Unfortunately, neither the authors’ framework or the choice of language is based in empirical evidence. The development of a four-stage approach to communication is intriguing, although untested and atheoretical. Such a proposal may provide clinicians with an organizational framework for their thoughts on a case, but without methodical exploration, we won't know if it actually helps clinicians and families.
REFERENCES
Mack, J. W., E. Francis Cook, J. Wolfe, H. E. Grier, P. D. Cleary, and J. C. Weeks. 2007, April 10. Understanding of prognosis among parents of children with cancer: Parental optimism and the parent-physician interaction. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology 25 (11):1357–62. doi:JCO.2006.08.3170.
Porter, K., M. Danis, H. Taylor, M. Cho, and B. Wilfond. 2018. The emergence of clinical research ethics consultation: Insights from a national collaborative. American Journal of Bioethics 18 (1):39–45.
Soliman, I. W., O. L. Cremer, D. W. de Lange, A. J. C. Slooter, J. H. J. M. van Delden, D. van Dijk, and L. M. Peelen. (September 6, 2017). The ability of intensive care unit physicians to estimate Long-Term prognosis in survivors of critical illness. Journal of Critical Care 43:148–55. doi:10.1016/j.jcrc.2017.09.007.
Tulsky, J. A., M. Catherine Beach, P. N. Butow, S. E. Hickman, J. W. Mack, R. S. Morrison, R. L. Street, R. L. Sudore, D. B. White, and K. I. Pollak. 2017, September 1. A research agenda for communication between health care professionals and patients living with serious illness. JAMA Internal Medicine 177 (9):1361–66. doi:10.1001/jamainternmed.2017.2005.
Weiss, E., and A. Fiester. 2018. From “longshot” to “fantasy”: Obligations to patients and families when last-ditch medical efforts fail. American Journal of Bioethics 18 (1):3–11.
Social innovation in health: case studies and lessons learned from low- and middle-income countries
Authors: Van Nieker, L. et al. on behalf of SIHI
Summary
This publication is the result of three years of collaborative case study research conducted by the Social Innovation in Health Initiative (SIHI) partners. The summaries of the 23 case studies presented display the diversity of approaches social innovations have taken to address grassroots health challenges. The insights and lessons learned derived from this case study research cast light on the valuable role social innovation can play in strengthening health systems in low- and middle-income countries (LMICs). It analyses the factors involved and highlights areas that need further study to best advance social innovation in health, strengthen health systems and contribute to universal health coverage (UHC).
Prédio da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, com os prédios do Hospital das Clínicas ao fundo – Foto: Divulgação/FMRP
Oferecer oportunidades para o desenvolvimento e capacitação do professor e, assim, melhorar o processo de aprendizagem de seus alunos levou à criação do Centro de Desenvolvimento Docente para o Ensino (CDDE) na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da USP.
De acordo com o professor Valdes Roberto Bollela, um dos coordenadores do CDDE, esse trabalho vai impactar positivamente na qualidade da experiência educacional dos estudantes da FMRP. “Especialmente porque teremos professores mais bem preparados para o desafio de auxiliar jovens estudantes na sua trajetória de formação enquanto profissionais e cidadãos”, afirma.
O professor comemora os resultados do primeiro ano de implementação do CDDE, em especial do Módulo Básico para a Educação nas Profissões da Saúde (MB-EPS). “Ao término de dois módulos básicos em 2017, somamos 51 propostas de intervenção educacional e esperamos que sejam implantadas já em 2018.”
Prof. Valdes Roberto Bollela – Foto: Vladimir Tasca
Para o professor Bollela, mesmo com uma sólida formação na área profissional as universidades não têm muitas ações voltadas ao professor que ensina na graduação, ou seja, que atua como educador no meio universitário.
“Na verdade ensinar é uma prática profissional como qualquer outra e na área da saúde, em especial na medicina, existe uma ideia equivocada de que, se você é um bom médico ou um bom pesquisador, automaticamente será também um bom professor”, conta.
Bollela diz que muito do que o professor faz em sua prática educacional é baseado em sua própria experiência, enquanto estudante, se espelhando em modelos prévios que são ajustados na medida em que acumula tempo ensinando.
“Sem dúvida essa é uma forma de se aprender a ser professor, mas, como nas outras áreas, existem meios mais efetivos e rápidos para que esse objetivo seja alcançado.” O coordenador lembra que muitos têm dúvidas sobre o que significam conceitos básicos como avaliação programática, princípios para o desenho curricular, aprendizagem de adultos, aprendizagem com pares e sala de aula invertida.
A FMRP, segundo Bollela, tem ciência dessa necessidade e, através da criação do CDDE, busca atender também ao Artigo 34 das novas Diretrizes Curriculares dos cursos de graduação em Medicina de 2014, que deixa explícita a necessidade desses cursos manterem permanentemente um Programa de Formação e Desenvolvimento da Docência em Saúde, seguindo uma tendência já presente nas melhores instituições de ensino do mundo.
Prof.ª Margaret de Castro, diretora da FMRP – Foto: Gabriel Soares
Criar um centro de desenvolvimento docente já era uma das propostas do plano de gestão dos professores Margaret de Castro, diretora, e Rui Alberto Ferriani, vice-diretor da FMRP, que contaram com as sugestões e propostas dos professores Luiz Ernesto de Almeida Troncon e Bollela, ambos da FMRP.
Em janeiro do ano passado, os professores Margaret, Eduardo Ferriolli, presidente da Comissão de Graduação, Troncon e Bollela compuseram um grupo de trabalho que viabilizou a criação do CDDE.
“A maior parte das universidades de prestígio do mundo já dispõe, há décadas, de centros de capacitação e desenvolvimento docente, que procuram oferecer oportunidades para que seus professores aprendam conceitos e métodos que possam tornar mais efetiva a sua atuação como educadores e, com isso, os estudantes aprendam mais e melhor”, enfatiza a professora Margaret.
Resultados
Atualmente, a FMRP conta com 337 professores e 600 preceptores (profissionais de saúde não ligados diretamente à USP), que atuam em sete cursos de graduação, com um total de 1.430 alunos matriculados.
Durante o primeiro ano de atividades do centro, foram priorizados os professores mais novos da faculdade, mas houve participação de professores mais antigos e de alguns preceptores da prática profissional. Foram oferecidos dois módulos básicos, um em cada semestre, que contaram com encontros presenciais semanais e atividades a distância.
Ao término do módulo básico, os participantes fizeram propostas de intervenção que envolveram, principalmente, estratégias de ensino e aprendizagem, como a sala de aula invertida (quando o professor divide com o aluno o processo de ensino e aprendizagem), o team-based learning, estudo dirigido, técnicas de aprendizagem em pequenos grupos, aprendizagem com os pares e avaliação formativa.
Além disso, o CDDE ofereceu oficinas com temas voltados às avaliações dos estudantes, como as boas práticas na elaboração de testes de múltipla escolha, com a participação de 60 professores e preceptores ligados à FMRP e ao Hospital das Clínicas (HCFMRP).
O centro expandiu suas ações e os membros da equipe participaram de eventos organizados por outras entidades que tratam de temas relacionados à educação nas profissões da saúde. As expectativas do grupo coordenador são muitas, segundo Margaret. “Entre elas a realização de um módulo básico específico para os profissionais das unidades que compõem o complexo HCFMRP e manter os encontros presenciais periódicos entre participantes dos módulos básicos e os facilitadores, para fomentar uma comunidade de práticas que está se iniciando na FMRP”, enfatiza a diretora.
Iniciativa pioneira
O professor Bollela lembra que a Pró-Reitoria de Graduação (PRG) da USP vem investindo há muito tempo na qualificação do trabalho do docente como educador e que essa iniciativa vem se somar ao esforço da Universidade. “Acreditamos que o trabalho de capacitação e desenvolvimento docente para o ensino deva ser feito respeitando as particularidades de cada unidade e do seu corpo de professores. E, ainda, que os melhores resultados são obtidos quando se propõe oportunidades de contato muito próximo entre os professores que participam aprendendo e aqueles que atuam como facilitadores desse aprendizado.”
Assim, diz o professor, “acreditamos que a proposta do CDDE da FMRP e as atividades desenvolvidas em 2017 constituam uma experiência pioneira na Universidade”. Para Bollela, o caráter inovador da proposta decorre exatamente do modo como as atividades de capacitação e desenvolvimento vêm sendo oferecidas, que está criando uma ‘comunidade de práticas’ na faculdade, composta de pessoas interessadas em qualificar melhor o ensino.
“Comunidade de práticas é a designação dada a um grupo de pessoas com interesses comuns, que se ajudam e se apoiam mutuamente, para contribuir com o crescimento de sua área de interesse e amplificar o impacto das suas ações”, finaliza.
Estado destina mais recursos para área de saúde da UEM
O Governo do Estado vai fazer novos
investimentos para fortalecer a estrutura de saúde vinculada à
Universidade Estadual de Maringá (UEM). São R$ 860 mil para a conclusão
da Oncopediatria do Hospital Universitário e mais R$ 1,7 milhão para a
obra da Clínica Odontológica da UEM.
De acordo com o secretário de Estado da Saúde, Michele Caputo Neto,
que informou a destinação dos recursos nesta quarta-feira (10), na UEM, o
objetivo é reforçar o atendimento disponível à população, assim como
melhorar as condições de ensino dos acadêmicos dos cursos da área da
saúde.
“São duas obras bastante aguardadas pela comunidade e que, com
certeza, serão um marco para a saúde de Maringá. Investimentos que
demonstram a atenção que o Governo do Estado tem dado à região”,
destacou o secretário.
Para a Oncopediatria do HU, o governo está destinando R$ 860 mil dos
quais R$ 315 mil já estão na conta da universidade. O repasse permite
que UEM finalize a obra da nova ala de tratamento infantil. O recurso
deve ser utilizado na adequação física do espaço que será referência em
oncologia pediátrica hematológica de pacientes de 115 municípios.
De acordo com a assessora especial para Oncopediatria da UEM, Silvia
Maria Tintori, a obra foi entregue com problemas estruturais pela antiga
construtora e agora será necessário fazer intervenções no sistema de
tratamento de ar, na rede interna de gases medicinais e em outras áreas
físicas.
“Tivemos que fazer um novo projeto e instaurar processo
administrativo para sanar todos esses problemas. Depois disso, abrimos
uma nova licitação e agora, graças ao repasse da Secretaria da Saúde,
poderemos retomar a obra e ter a perspectiva de finalmente colocar o
serviço à disposição da população”, conta Silvia.
Estima-se que a estrutura terá capacidade para atender 115 casos
novos por ano, que é hoje a média da região. Atualmente, o Hospital
Universitário da UEM já faz o diagnóstico do câncer infantil, contudo o
tratamento é realizado em outros serviços de referência, em Curitiba.
“Queremos que as crianças sejam atendidas aqui, mais perto de casa.
Isso ameniza o sofrimento das famílias e permite que os parentes estejam
mais presentes no transcorrer do tratamento. Isso é fundamental para a
recuperação da criança”, destaca o secretário Caputo Neto.
A unidade receberá pacientes de zero a 18 anos. Serão beneficiadas
crianças e adolescentes que necessitam de acompanhamento
multiprofissional durante vários anos, mesmo após a remissão do quadro
inicial, com consultas e procedimentos com frequência variada, que pode
ser diária, semanal, mensal ou anual.
Segundo a direção da UEM, o serviço deve iniciar até segundo semestre
deste ano. Além disso, outro pleito antigo da universidade será
atendido: a ampliação do Complexo Odontológico de Ensino, Pesquisa e
Assistência. O Estado repassará R$ 1,4 milhão para obra e mais R$ 300
mil para equipamentos.
CLÍNICA ODONTOLÓGICA – Os recursos devem ser
transferidos do Fundo Estadual de Saúde para a universidade ainda neste
primeiro trimestre do ano. O aporte extra viabilizará a conclusão do
complexo odontológico, cuja obra foi iniciada em 2007 e de lá pra cá foi
entregue em etapas. Depois de pronto, o prédio terá 3,5 mil metros
quadrados, divididos em três pavimentos, e abrigará 64 consultórios
odontológicos.
A previsão é ampliar em 20% o número de atendimentos ofertados à
comunidade. O espaço também contemplará outros setores do curso de
Odontologia, como laboratórios de pesquisa, dois auditórios para
eventos, área administrativa e salas para aulas e projetos.
O reitor da UEM, Mauro Luciano Baesso, afirma que todos esses
investimentos e ampliações de estruturas serão essenciais também para
que a universidade avance no sentido de aumentar a oferta de vagas em
diversos cursos. “Até o final do ano, vamos inaugurar também outros 100
leitos de internação no nosso HU. Isso fará com que dobremos a
capacidade do hospital. Com isso, podemos pensar na ampliação das vagas
dos cursos de medicina e demais da área da saúde”, vislumbrou.
PRESENÇAS - Estiveram no evento o diretor-geral do
HU Maringá, Maurício Chaves; o deputado estadual, Dr. Batista; a
ex-diretora do HU Maringá, Magda Félix de Oliveira; além de
representantes da Rede Feminina de Combate ao Câncer; líderes
comunitários e outras autoridades.
