Diagnóstico médico

Prevenindo o sobrediagnóstico: como parar de prejudicar pessoas saudáveis

Ray Moynihan; Jenny Doust & David Henry

Acumulam-se evidências de que a medicina está prejudicando pessoas saudáveis através da detecção cada vez mais precoce e da definição cada vez mais ampla de doença. Com o anúncio de uma conferência internacional para melhorar a compreensão do problema do sobrediagnóstico, Ray Moynihan, Jenny Doust e David Henry examinam suas causas e exploram as soluções

A tão elogiada capacidade da medicina de ajudar os doentes está sendo rapidamente desafiada por sua propensão em prejudicar os saudáveis. Uma literatura científica em expansão está fomentando a preocupação pública de que muitas pessoas estejam sendo sobredosadas ¹ sobretratadas ² e sobrediagnosticadas.³ Programas de rastreamento têm detectado casos de câncer em estágio inicial que jamais causariam sintomas ou morte;⁴ tecnologias de diagnóstico sensíveis identificam “anormalidades” tão minúsculas que continuariam benignas;⁵ ampliação das definições de doença significa que pessoas em riscos ainda muito pequenos recebem rótulos médicos permanentes e tratamentos vitalícios que não beneficiariam muitas delas.^3,6 Com estimativas de que mais de US$200 bilhões sejam desperdiçados em tratamentos desnecessários por ano nos Estados Unidos,⁷ o ônus cumulativo do sobrediagnóstico representa uma ameaça significativa à saúde humana.

Definido estritamente, o sobrediagnóstico ocorre quando pessoas sem sintomas são diagnosticadas com uma doença que, em última instância, não faria com que apresentassem sintomas ou morressem precocemente.³ Definido mais amplamente, ele se refere a problemas relacionados a excesso de medicalização e sobretratamento subsequente, perigo do diagnóstico, mudança de limiares e alarmismo da doença – todos processos que ajudam a reclassificar pessoas saudáveis com problemas pequenos ou em baixo risco como doentes.⁸

O aspecto negativo do sobrediagnóstico inclui os efeitos negativos da rotulagem desnecessária, os danos decorrentes de exames e terapias desnecessários e o custo oportunista de recursos desperdiçados que poderiam ser mais bem-empregados para tratar ou prevenir doenças reais. O desafio é articular a natureza e a extensão do problema de maneira mais ampla, identificar padrões ou motivadores e desenvolver um pacote de respostas que sejam desde clínicas até culturais.

No nível clínico, um objetivo primordial é discriminar melhor “anormalidades” benignas daquelas que prosseguirão e causarão danos. Em termos de orientação e conscientização do público e dos profissionais, são necessárias informações mais honestas sobre o risco de sobrediagnóstico, particularmente com relação ao rastreamento. Mais profundamente, as evidências cumulativas de que estamos prejudicando pessoas saudáveis podem forçar o questionamento de nossa crença na detecção cada vez mais precoce, uma renovação do processo de definição de doença e uma mudança fundamental nos incentivos sistêmicos que levam a excessos perigosos.

No próximo ano, uma conferência científica internacional chamada Preventing Overdiagnosis terá como objetivo aprofundar a compreensão e a conscientização do problema e sua prevenção. A conferência acontecerá em 10-12 de setembro de 2013 nos Estados Unidos, organizada pelo Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice em parceria com o BMJ, a organização americana líder de consumidores Consumer Reports e a Bond University. A conferência é oportuna, já que a crescente preocupação com o sobrediagnóstico está abrindo caminho para uma ação coordenada. A seção “Less is More” do Archives of Internal Medicine regularmente questiona a base de evidências;⁹ os grupos de política de saúde de alto nível na Europa estão discutindo maneiras de lidar com o excesso;¹⁰ e a campanha recentemente lançada Choosing Wisely (Escolhendo com Sabedoria) adverte sobre a quantidade de exames e tratamentos potencialmente desnecessários em nove especialidades.¹¹

Vários fatores – incluindo a melhor das intenções – estão motivando o sobrediagnóstico, porém os avanços tecnológicos são um importante contribuinte. A literatura sugere várias e amplas vias relacionadas ao sobrediagnóstico: o sobrediagnóstico detectado no rastreamento de pessoas sem sintomas; o sobrediagnóstico resultante do uso de exames cada vez mais sensíveis em pessoas com sintomas; o sobrediagnóstico acidental (“acidentalomas”) e o sobrediagnóstico resultante de definições excessivamente ampliadas de doença. Essas diferentes vias não são mutuamente exclusivas, e uma classificação mais rigorosa das diversas formas de sobrediagnóstico será foco de discussão na conferência científica de 2013.

Sobrediagnóstico detectado em rastreamento

Essa via de sobrediagnóstico ocorre quando um programa de rastreamento detecta doença em uma pessoa sem sintomas, porém a doença está em um estágio que jamais causaria sintomas ou morte precoce. Às vezes, isso é chamado de pseudodoença. Ao contrário das noções populares de que os tipos de câncer são universalmente nocivos e fatais, alguns podem regredir, deixar de progredir ou progredir tão lentamente que não causarão danos antes que o indivíduo morra por outras causas.⁵ Conforme discutiremos a seguir, há fortes evidências de ensaios clínicos randomizados e outros estudos que comparam populações rastreadas e não rastreadas de que uma importante proporção dos casos de câncer detectados através de alguns programas populares de rastreamento podem ser pseudodoenças. ^4,12

Evidências de estudos de autópsias sugerem um grande reservatório de doença subclínica na população em geral, incluindo câncer de próstata, tireóide e mama, cuja maior parte nunca causou danos. ¹² De maneira similar, rastrear o coração de pessoas sem sintomas ou em baixo risco também pode levar ao sobrediagnóstico de aterosclerose coronária e a subsequentes intervenções desnecessárias.¹³ Nosso entendimento seja da natureza e da extensão do sobrediagnóstico, seja da quantidade de pseudodoença detectada pelo rastreamento continua limitado, mas está evoluindo e, como observaram recentemente Woolfe e Harris no JAMA , “a preocupação com o sobrediagnóstico é justificada”.¹⁴

Exames cada vez mais sensíveis

As pessoas que se apresentam aos médicos com sintomas também podem ser sobrediagnosticadas, já que as mudanças nas tecnologias ou nos métodos de diagnóstico permitiram a identificação de formas menos graves de doenças ou distúrbios. Torna-se cada vez mais claro que uma proporção substancial dessas “anormalidades” iniciais nunca progredirá, o que levanta questões inusitadas sobre exatamente quando se deve usar os rótulos diagnósticos e abordagens terapêuticas tradicionalmente empregados contra formas muito mais graves de doença.

Acidentalomas

Exames de imagens diagnósticas do abdome, da pelve, do tórax, da cabeça e do pescoço podem revelar “achados acidentais” em até 40% dos indivíduos que estão sendo examinados por outros motivos.¹⁵ Alguns deles são tumores, e a maior parte desses “acidentalomas” é benigna. Um número muito pequeno de pessoas se beneficiaria da detecção precoce de um tumor maligno acidental, enquanto outras sofreriam de ansiedade e efeitos adversos de outros exames e tratamentos de uma “anormalidade” que jamais as teria prejudicado. Como outros pesquisadores têm demonstrado, a rápida ascensão da incidência de alguns tipos de câncer, comparada a taxas de mortes relativamente estáveis, é um fenômeno que sugere sobrediagnóstico disseminado, seja por rastreamento, seja pela detecção de acidentalomas. ¹²

Definições excessivamente ampliadas

Outra via para o sobrediagnóstico é através da ampliação das fronteiras da doença e da redução dos limiares de tratamento a um ponto em que um rótulo médico e a terapia subsequente podem causar mais danos do que fazer bem às pessoas. A mudança dos critérios diagnósticos de várias condições está aumentando o número de pessoas definidas como doentes,¹⁶ fazendo com que virtualmente toda a população de idosos seja classificada como portadora de ao menos uma condição crônica.¹⁷ Essa ampliação aconteceu tanto no caso de condições assintomáticas que representam risco de um evento adverso, como a osteoporose, em que os tratamentos causam mais danos do que benefícios àqueles com risco muito baixo de fratura,¹⁸ quanto no caso de condições comportamentais, como a disfunção sexual feminina, em que dificuldades comuns foram reclassificadas como disfunções.¹⁹

Essas mudanças nos critérios diagnósticos são comumente feitas por grupos de profissionais da saúde que mantêm vínculos financeiros com companhias que se beneficiam diretamente de qualquer expansão do grupo de pacientes.²⁰ Conforme as definições ampliam-se e os limiares caem, as pessoas com riscos menores ou problemas menos graves são rotuladas, o que significa que os potenciais benefícios do tratamento declinam, levantando-se a possibilidade de que os danos superem os benefícios. Segundo Welch e colaboradores estimaram em seu livro Overdiagnosed,3 de 2011, muitas pessoas diagnosticadas e tratadas por um longo período para concentrações de colesterol próximas do normal ou osteoporose próxima do normal podem estar sendo “sobrediagnosticadas”, no sentido de que nunca teriam apresentado os eventos que seus tratamentos pretendem prevenir.

Uma modalidade relacionada de sobrediagnóstico ocorre quando as pessoas são diagnosticadas fora dos critérios já ampliados de diagnóstico, como ocorre quando as normas inapropriadas do fabricante exageram a incidência de uma anormalidade,²¹ quando os métodos de diagnóstico erroneamente rotulam flutuações randômicas ou normais em biomarcadores como anormalidades reais²² ou quando qualificadores importantes são deixados de fora do processo diagnóstico.²³

Problemas de sobrediagnóstico
Asma – um estudo canadense sugere que 30% das pessoas com o diagnóstico podem não sofrer de asma, enquanto 66% delas podem não precisar de medicação. ³⁷
 

Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade – as definições ampliadas levaram       a preocupações com o sobrediagnóstico; meninos nascidos no final do ano       escolar apresentam uma chance 30% maior de receber o diagnóstico e chance  40% maior de serem medicados do que aqueles nascidos no começo do ano. ⁴⁶
 

Câncer de mama – uma revisão sistemática sugere que até um terço dos casos de câncer detectados no rastreamento podem ser sobrediagnosticados.⁴
 

Doença renal crônica – a definição controversa classifica uma em cada dez pessoas como portadora da doença; há preocupações com o sobrediagnóstico de muitos idosos. ²³
 

Diabete gestacional – a definição expandida classifica quase uma em cada cinco gestantes. ³¹

Hipertensão arterial – uma revisão sistemática sugere a possibilidade de sobrediagnóstico       substancial.²²

Colesterol  alto – estima-se que até 80% das pessoas com colesterol quase normal tratadas a vida toda podem ser sobrediagnosticadas.³

Câncer de pulmão – cerca de  25% ou mais dos casos de câncer de pulmão detectados no rastreamento podem ser sobrediagnosticados.⁵⁶

Osteoporose – as definições expandidas podem significar que muitas mulheres de baixo risco sofrem danos.¹⁸

Câncer de próstata – o risco de um câncer detectado pelo PSA ser sobrediagnosticado pode ser superior a 60%.¹²

Embolia pulmonar – o aumento na sensibilidade do diagnóstico leva à detecção de pequenos       êmbolos, porém muitos deles não exigem tratamento com anticoagulante.³⁹
 

Câncer de tiróide – grande parte do aumento observado na incidência pode ser devido ao       sobrediagnóstico.²⁸

Exemplos de sobrediagnóstico

As crescentes evidências relativas ao sobrediagnóstico sugerem que o problema pode existir em extensões variadas e em diversas condições, incluindo aquelas para as quais o subdiagnóstico pode, simultaneamente, estar ocorrendo. Para algumas condições, as evidências continuam provisórias e especulativas; para outras, tornaram-se muito mais robustas.

Câncer de mama

Certamente, as evidências mais fortes do sobrediagnóstico provêm de estudos de câncer de mama detectado no rastreamento, embora as estimativas de sua extensão tenham grande variação. Uma revisão sistemática de 2007 no Lancet Oncology concluiu que a proporção de sobrediagnóstico de câncer de mama invasivo entre mulheres na casa dos 50 anos variava entre 1,7% e 54%.²⁴ Um estudo australiano estimou que a taxa fosse de pelo menos 30%,²⁵ enquanto um estudo norueguês calculou 15-25%.²⁶ Uma revisão sistemática de 2009 no BMJ concluiu que até um terço de todos os casos de câncer detectados no rastreamento podem ser sobrediagnosticados.⁴ Entretanto, mesmo com fortes evidências de estudos de base populacional, atualmente é impossível discriminar entre os tipos de câncer que causariam dano e aqueles que não causariam.

Câncer de tireóide

Embora as chances de exames detectarem uma “anormalidade” na tireoide sejam altas, o risco de algum dia causar danos é pequeno.^3,27 A análise da crescente incidência mostra que muitos dos casos de câncer de tireoide recentemente diagnosticados são as formas menores e menos agressivas que não exigem tratamento,²⁸ que por si carreiam o risco de lesões aos nervos e medicamentos de longo prazo.³

Diabete gestacional

Uma revisão de 2010 dos critérios que definem o diabete gestacional recomendou uma drástica redução do limiar de diagnóstico, fazendo com que mais do que o dobro das gestantes fossem classificadas em quase 18%.²⁹ Os proponentes argumentam que o rastreamento universal com a nova definição reduzirá os problemas de saúde, incluindo os bebês “grandes para a idade gestacional”.²⁹ Os críticos, no entanto, reivindicam um debate urgente antes que a nova definição expandida seja mais amplamente adotada, já que receiam que muitas mulheres possam ser sobremedicadas e sobrediagnosticadas. Além disso, o exame de rastreamento tem reprodutibilidade ruim para casos moderados, e as evidências de benefícios para gestantes recentemente diagnosticadas são fracas e os benefícios, na melhor das hipóteses, são modestos.^30,31

Doença renal crônica

Mais de 10% dos adultos nos Estados Unidos são classificados como portadores de alguma forma de doença renal crônica.³² Uma definição de trabalho lançada como parte de novas diretrizes clínicas³³ afirma que uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) inferior a 60 ml/min/1,73 m² e inalterada por três meses ou mais é considerada anormal, uma decisão que, segundo os críticos, automaticamente cria o potencial de sobrediagnóstico, particularmente entre os idosos.³⁴

De acordo com Winearls e Glassock, o novo sistema de classificação é “como uma pesca de arrastão” e “captura muito mais inocentes do que deveria”.²³ Os autores estimam que até um terço das pessoas com mais de 65 anos atendem aos novos critérios e, entre essas pessoas, menos de uma em 1.000 desenvolverá doença renal terminal a cada ano. Também apontam para problemas importantes quanto à confiabilidade e à consistência do exame de eGFR, expressando preocupações de que muitos idosos estejam sendo rotulados com base em uma única medida laboratorial potencialmente imprecisa. Em outra ocasião, argumentaram que “a maioria daqueles considerados portadores de doença renal crônica não apresenta doença renal identificável” e destacaram tentativas de algumas organizações de se distanciar da nova e controversa definição, de aumentar o limiar para diagnóstico e de reduzir drasticamente a prevalência.³⁵ Respondendo às críticas, os proponentes defenderam a nova definição como sendo “clara, simples e útil”.³⁶

Asma

Embora a asma possa ser grave, porém subdiagnosticada e subtratada, alguns estudos sugerem que também pode haver sobrediagnóstico substancial. Um grande estudo em 2008 concluiu que quase 30% das pessoas diagnosticadas como portadoras de asma não sofriam da condição, e quase 66% delas não precisavam de medicamentos ou cuidados para a asma durante seis meses de seguimento.³⁷ Os autores concluíram: “Uma proporção substancial de pessoas (...) pode ser sobrediagnosticada com asma e receber medicamentos desnecessários”. No mesmo ano, um estudo holandês concluiu que, de 1.100 pacientes que utilizavam corticosteroides inalados, 30% poderiam estar usando os medicamentos sem qualquer indicação clara.³⁸

Embolia pulmonar

Os médicos pensam na embolia pulmonar como um diagnóstico que “não pode passar despercebido”, pois a falha em detectá-lo tem consequên­cias catastróficas. Historicamente, tal condição era diagnosticada apenas quando o bloqueio era grande o suficiente para causar infarto de parte do pulmão ou instabilidade hemodinâmica. Nesses pacientes, o tratamento com um anticoagulante ou agente trombolítico era considerado obrigatório. Hoje, porém, a angiotomografia pulmonar (angio-TC) é capaz de detectar coágulos menores, e há incerteza quanto à necessidade de sempre tratar.³⁹ Analisando tendências antes e depois da introdução da angiotomografia pulmonar, Weiner e colaboradores sugeriram que a quase duplicação da incidência “reflete uma epidemia de exames diagnósticos que criou o sobrediagnóstico”, com grande parte do aumento composto de casos “clinicamente sem importância”, que “não teriam sido fatais mesmo que não diagnosticados e não tratados”.⁴⁰ Um estudo observacional está investigando a segurança de não tratar pessoas com êmbolos muito pequenos.⁴¹

Motivadores do sobrediagnóstico

•       Mudanças tecnológicas que detectam “anormalidades” cada vez menores.

•       Interesses comerciais e profissionais velados.

•       Grupos com conflitos de interesse que produzem definições expandidas de       doenças e redigem diretrizes.

•       Incentivos legais que punem o subdiagnóstico, mas não o       sobrediagnóstico.

•       Incentivos do sistema de saúde que favorecem mais exames e       tratamentos.

•       Crenças culturais de que mais é melhor; fé na detecção precoce não       modificada pelos seus riscos.

Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Muito tem sido escrito sobre a expansão das definições diagnósticas na doença mental e sobre as preocupações com os perigos do sobretratamento.⁴² O debate foi intensificado com sugestões de que os processos atuais para definição de doença possam estar contribuindo para o sobrediagnóstico disseminado de condições como os transtornos bipolar, autista e de déficit de atenção e hiperatividade.^43,44 Um foco de preocupação é o possível sobrediagnóstico de crianças, o qual não têm influência na adequação de um rótulo que pode mudar suas vidas permanentemente. Isso é particularmente saliente com o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade.⁴⁵ Um estudo recente de quase um milhão de crianças canadenses concluiu que meninos nascidos em dezembro (tipicamente os mais jovens do ano) apresentavam uma chance 30% maior de receber o diagnóstico e uma chance 40% maior de receber medicamentos do que aqueles nascidos em janeiro. Os autores concluíram que seus achados “levantam preocupações sobre os potenciais danos do sobrediagnóstico e da sobreprescrição”.⁴⁶

Motivadores do sobrediagnóstico

As forças que motivam o sobrediagnóstico estão profundamente incorporadas na cultura da medicina e da sociedade mais ampla, destacando os desafios enfrentados por qualquer tentativa de combatê-las. Um grande motivador é a própria mudança tecnológica. Black descreveu, em 1998, que a capacidade de detectar anormalidades menores axiomaticamente tende a aumentar a prevalência de qualquer doença.⁵ Por sua vez, isso leva à supervalorização dos benefícios das terapias, pois formas mais leves de doença são tratadas e as melhorias na saúde são erroneamente atribuídas ao sucesso do tratamento, criando um circuito de “falso feedback” que alimenta um “ciclo de aumento dos exames e tratamentos que pode, por fim, causar mais danos do que benefícios”.⁵

As indústrias que se beneficiam dos mercados expandidos de exames e tratamentos têm ampla influência na profissão médica e na sociedade em geral, seja através de laços financeiros com grupos profissionais e de pacientes, seja através do financiamento de propaganda direta ao consumidor, fundações de pesquisa, campanhas para conscientização de doenças e orientação médica.⁸ Ainda mais importante, os membros dos grupos que redigem as definições de doenças ou os limiares para tratamento costumam manter laços financeiros com companhias que só têm a ganhar com a expansão dos mercados.²⁰ De maneira similar, os profissionais da saúde e suas associações podem ter interesse na maximização do grupo de pacientes em sua especialidade; assim, os autoencaminhamentos por médicos a tecnologias diagnósticas ou terapêuticas nas quais tenham interesse comercial também podem motivar diagnósticos desnecessários.

Evitar ações judiciais e a psicologia do arrependimento são outros motivadores óbvios, uma vez que os profissionais podem ser punidos por não perceber os sinais iniciais de doenças, mas geralmente não enfrentam sanções pelo sobrediagnóstico. Medidas de qualidade focadas em fazer mais também podem estimular o sobrediagnóstico a fim de atingir metas para incentivos financeiros.⁴⁷

Uma crença intuitiva na detecção precoce, alimentada pela profunda fé na tecnologia médica, certamente está no cerne do problema do sobrediagnóstico. Cada vez mais consideramos o fato de simplesmente estar “em risco” de doença futura como tendo a doença em si. Começando com o tratamento da hipertensão arterial no meio do século 20,⁴⁸ proporções crescentes da população saudável têm sido medicalizadas e medicadas para um número também crescente de condições assintomáticas, com base apenas em seu risco estimado de eventos futuros. Embora a abordagem tenha reduzido o sofrimento e prolongado a vida de muitos indivíduos, para aqueles sobrediagnosticados ela desnecessariamente transformou a experiência de vida em uma confusa teia de condições crônicas. A norma cultural de que “mais é melhor” é confirmada por evidências recentes sugestivas de que a satisfação do paciente flui do maior acesso a exames e tratamentos, embora um maior volume de cuidado possa estar associado a mais danos.^49,50

O que podemos fazer?

Com base no conhecimento e na atividade existentes, a conferência de 2013 oferecerá um fórum para mais aprendizado, aumento da conscientização e desenvolvimento de maneiras para prevenir o problema do sobrediagnóstico (www.preventingoverdiagnosis.net). As pesquisas relativas a tal questão são agora reconhecidas como parte do futuro direcionamento científico do setor de prevenção de câncer do Instituto Nacional do Câncer nos Estados Unidos.⁵¹ A conferência de 2013 espera dar aos pesquisadores que trabalham nessa área a chance de compartilhar e debater métodos, bem como avançar em suas agendas de pesquisas. Com respeito à orientação, o desenvolvimento de uma variedade de currículos e pacotes de informações ajudará a aumentar a conscientização quanto aos riscos do sobrediagnóstico, particularmente associados ao rastreamento.⁵²

Em associação com o BMJ, está sendo planejada uma série de artigos sobre o potencial de sobrediagnóstico em condições específicas. E, no nível da prática clínica, novos protocolos estão sendo desenvolvidos para que se tenha mais cautela no tratamento de acidentalomas.³ Além disso, há solicitações para que consideremos aumentar os limiares que definem o “anormal” – por exemplo, no rastreamento do câncer de mama – e avaliemos os métodos de observação de alterações em algumas patologias suspeitas com o tempo, em vez de intervirmos imediatamente.⁵³ Conforme mencionamos, estudos em estágio inicial acerca de como não diagnosticar ou interromper a prescrição com segurança estão começando a surgir.

Em nível de políticas, a reforma do processo de definição de doença é exigida com urgência, com um modelo originário dos National Institutes of Health, nos Estados Unidos, em que as pessoas com conflitos de interesse financeiros ou de reputação são desqualificadas da participação em grupos.²⁰ A avaliação isenta das evidências pode resultar no estreitamento das definições de doença, como tem sido observado com as recentes tentativas de propostas para aumentar limiares para hipertensão arterial, o que poderia causar a “desmedicalização” de até 100 milhões de pessoas.⁵⁴ Os processos para definição de doença também se beneficiarão da tentativa de sintetizar as evidências da medicina clínica com a literatura sobre as mais amplas determinantes ambientais e sociais da saúde. Outras reformas políticas deverão revisar a permanência de alguns rótulos diagnósticos, abordar pedidos de maior independência no desenho e na condução de estudos científicos⁵⁵ e ajustar os incentivos estruturais e legais que motivam o sobrediagnóstico.

A preocupação com o sobrediagnóstico não pode impedir que muitas pessoas recebam cuidados de saúde bastante necessários. Ao contrário, os recursos desperdiçados com o cuidado desnecessário serão mais bem-aplicados tratando-se e prevenindo-se doenças reais. O desafio é decidir qual é qual, além de produzir e disseminar evidências que nos ajudem a tomar decisões mais informadas sobre quando um diagnóstico pode fazer mais bem do que mal.

Ray   Moynihan é fellow em   pesquisa, Bond University, Robina, Queensland, Austrália. raymoynihan@bond.edu.au

Jenny Doust é professor de epidemiologia   clínica, Centro de Pesquisas em Prática Baseada em Evidências, Faculdade de   Ciências de Saúde e Medicina, Bond University, Austrália.

David   Henry é   diretor-executivo, Instituto de Ciências Avaliativas Clínicas, Toronto,   Canadá.

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