Desenvolvimento Docente

Centro de Desenvolvimento Docente da FMRP-USP tem financiamento aprovado pelo National Board for Medical Examiners

O Centro de Desenvolvimento Docente para o Ensino (CDDE) da FMRP é um órgão criado recentemente na unidade para desenvolver atividades educacionais que visam aperfeiçoar os trabalhos dos professores no ensino e na avaliação dos estudantes, bem como na organização e na gestão dos currículos.

No final de 2017, o CDDE tomou conhecimento que o National Board of Medical Examiners (NBME), que é um organismo responsável por fazer exames dos médicos que pretendem obter treinamento profissional ou trabalhar nos EUA, estava financiando atividades de capacitação de professores da área da saúde na América Latina, para aperfeiçoamento da avaliação dos estudantes. Isso vem sendo feito por meio de um programa permanente denominado Latin American Grants (LAG). O CDDE da FMRP elaborou um projeto, em consórcio com seis outras instituições, que veio a ser um dos três aprovados nesse ano, dentre as 15 propostas apresentadas por universidades de cinco países da América Latina. O projeto da FMRP tem como objetivo principal a elaboração pelas instituições participantes de programas bem definidos de avaliação dos estudantes dos diversos cursos, que contenham aperfeiçoamentos claros, em relação à situação atual. Estes programas devem prever o emprego de métodos mais efetivos de avaliação de conhecimentos e de habilidades clínicas e maior ênfase na avaliação formativa (feedback aos estudantes). 

RESPOSTAS ÀS QUESTÕES

1- Como serão investidos os recursos obtidos no projeto?

Os recursos obtidos (cinquenta mil dólares americanos) serão investidos predominantemente na organização e ministração de cursos e oficinas de capacitação de professores para aperfeiçoar a avaliação dos estudantes. Será feito inicialmente um curso mais prolongado na FMRP (segundo semestre de 2018), que contará com professores estrangeiros convidados. Em seguida, serão feitos, ao longo de 2019, cursos e oficinas mais curtos em cada uma das instituições parceiras. Na fase final do projeto, serão realizadas reuniões e visitas a cada instituição, visando acompanhar e auxiliar na elaboração dos programas de aperfeiçoamento da avaliação dos estudantes de cada curso e de introdução de novos métodos de avaliação de conhecimentos e de habilidades clínicas.

2 - Quais serão as instituições parceiras?

A instituição líder é do projeto é a FMRP, com os seus cursos de Medicina, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Na USP, entra também a FMUSP com o seu curso de Medicina.

Outras instituições e cursos são: UFSCAR (cursos de Medicina, Fisioterapia e Terapia Ocupacional), UNICAMP (curso de Medicina), PUC-SP (cursos de Medicina e Enfermagem), UFMG (cursos de Fisioterapia e Terapia Ocupacional), Universidade de Passo Fundo, RS (cursos de Medicina, Farmácia e Medicina Veterinária) e Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, BA (curso de Medicina).

3-Quais cursos da FMRP serão beneficiados?

Como mencionado acima, estão incluídos formalmente no projeto os cursos de Medicina, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da FMRP. No entanto, pela própria natureza da missão e das atividades do CDDE, pretende-se estender naturalmente as ações de aperfeiçoamento da avaliação do estudante a todos os seus demais cursos (Ciências Biomédicas, Fonoaudiologia, Nutrição e Metabolismo e Informática Biomédica).

4- Como a NBME observará o progresso do projeto?

O NBME tem expertise comprovada em mais de 100 anos de atuação nos EUA na avaliação de estudantes e na elaboração de exames e deve colaborar nas cursos e oficinas a serem realizadas no âmbito do projeto. Além disso, deve ter ações de acompanhamento e, ao final, avaliar se os objetivos estabelecidos no projeto da FMRP, junto com as instituições parceiras, foram atingidos.

Referência: Prof. Dr. Luiz Ernesto de Almeida Troncon Prof. Dr. Valdes Roberto Bollela - Coordenadores do Projeto CDDE-FMRP

Bad news

Editorial

Managing Expectations: Delivering the Worst News in the Best Way?

Alyssa M. Burgart & David Magnus

https://doi.org/10.1080/15265161.2017.1414494

In this issue, Weiss and Fiester's (2018) “From ‘Longshot’ to ‘Fantasy’: Obligations to Patients and Families When Last-Ditch Medical Efforts Fail” calls attention to the weight of clinician word choice when discussing interventions in the pediatric population. Their work focuses on communication in a highly narrow slice of intervention options, from unlikely to work therapies to impossible ones. Regardless of a therapy's low probability of success, physicians and parents suffer from forms of misconception: physicians tend to be overly optimistic in both their prognostic estimates and in their disclosure of illness severity [Soliman 2017 Soliman, I. W., O. L. Cremer, D. W. de Lange, A. J. C. Slooter, J. H. J. M. van Delden, D. van Dijk, and L. M. Peelen. (September 6, 2017). The ability of intensive care unit physicians to estimate Long-Term prognosis in survivors of critical illness. Journal of Critical Care 43:148–55. doi:10.1016/j.jcrc.2017.09.007.[Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]], and parents tend to be highly likely to believe that their child is the one of many who will benefit from therapy [Mack 2007 Mack, J. W., E. Francis Cook, J. Wolfe, H. E. Grier, P. D. Cleary, and J. C. Weeks. 2007, April 10. Understanding of prognosis among parents of children with cancer: Parental optimism and the parent-physician interaction. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology 25 (11):1357–62. doi:JCO.2006.08.3170.[Crossref], [PubMed], [Web of Science ®], [Google Scholar]]. For Weiss and Fiester's proposal to work, clinicians must realize and acknowledge early on that a “longshot” therapy is unlikely to work. This insight allows the team to share this understanding with the family and for the family to then, the authors assume, process the information. Adequate communication is a core clinical skill, yet not one innate to the best clinicians and few evidence based resources exist to support clinicians in achieving mastery in this arena. (One notable exception is Vital Talk [www.vitaltalk.org], however, the program is not specifically geared towards pediatric providers.)

The authors advocate for expectation management at its finest: clear, highly specific communication that empowers parents to understand their child's illness better and to come to terms with narrowing treatment options. They propose a four-step process in which clinicians may build a series of signposts for parents, connecting an already unlikely cure to an unrealistic one. As the clinical picture evolves, parents are aware that forks in the road lie ahead. Presumably, this helps parents and clinicians build a stronger relationship while working in tandem to manage expectations of success and failure.

We have some concerns about whether this proposal would be workable or even desirable in practice. There are several ambiguities and assumptions that need to be explored. First, Weiss and Fiester make no distinction between highly innovative “longshot” therapies and routine “longshot” intensive care. Commonly, tertiary care children's hospitals accept referrals of patients previously declined by other centers. Often times, there may only be one center that offers a specific therapy, and such centers are willing to accept a high failure risk for a slim possibility of reward for patients and families. For example, there may be few surgeons who offer an innovative procedure and one that has evidence that her outcomes are better than other surgeons in the field. This may present a child's best and only hope for disease modifying treatment, even if the chances of cure are low.

This is significantly different from a patient who has languished in the intensive care unit, failing to improve despite high quality standard therapy (ventilator, antibiotics, pressors, etc.), who slips from care that's likely to work (a point upstream from the 4 stages presented) to care highly unlikely to work. In the case of a highly innovative therapy, the lines may be easier to draw, when families have been specifically referred to a tertiary care pediatric hospital for a “longshot” therapy, providing a starting point to clearly lay out the path(s) that may lie ahead. It is much trickier to do so for patients who have crept into the realm of “fantasy” care during their hospitalization. As a result, we are skeptical that the approach will work in these types of cases.

Weiss and Fiester's plan hinges on eventual “universal clinical agreement” and a zero probability of success. Critical care occurs along a continuum, and is not easily dissected into artificially and nebulously defined stages. Two clinicians may believe they are in different stages at the same time, making it impossible to achieve the consensus the authors expect. Therefore, clinicians never make it to step four, no matter how poor the outcome. At any point along this continuum, clinicians might advise parents against a longshot therapy, or alternatively, parents might decide to withdraw treatment because the risks of therapy do not outweigh the suffering caused. The idea that zero probability of success is the bright line at which clinicians should argue for redirection of treatment is deeply troubling. It is not clear that a true zero probability is ever reached. Almost every pediatrician has at least one story of a patient for whom they felt there was no hope for survival, who persisted and survived none the less. With a bar set so high, most critically ill children will experience unnecessary suffering for no benefit. In fact, by the time clinicians find themselves in widespread agreement about clinical “fantasy,” innumerable communication opportunities that focus on whether continued critical care interventions make sense will have been missed.

Finally, based on our extensive experience talking to families dealing with serious illness, we are skeptical that the words “longshot” and “fantasy” are uniquely suited to convey precise meaning, and are worried families may find the term “fantasy” offensive and confusing. Certainly, anyone who has been involved in clinical ethics has had families hope for or even demand miracles. As many of the OPC's point out, the word “fantasy” will likely not save us from the pitfalls of “futility,” and any individual word risks suffering the same lack of uniform interpretation. We should ask the empirical question: what language works with what families? Communication is complicated, even between two people who are already on the same page.

Weiss and Fiester raise questions vital to quality pediatric care, as clinicians struggle to determine how to communicate complex information to parents in a palatable manner. James Tulsky and colleagues (2017) have called for research into communication practices and proposed an agenda to include formal evaluation of both verbal and non-verbal communication. Studies in adults are helpful, but we need to know more about parents and children. What is the best way to deliver the worst news to parents and children? Are specific words particularly helpful when explaining small to miniscule probabilities of success? Are words or phrases equally effective for communication between each clinician, child, and parent? How can clinicians move a family towards understanding a poor prognosis in a compassionate and honest way? Unfortunately, neither the authors’ framework or the choice of language is based in empirical evidence. The development of a four-stage approach to communication is intriguing, although untested and atheoretical. Such a proposal may provide clinicians with an organizational framework for their thoughts on a case, but without methodical exploration, we won't know if it actually helps clinicians and families.

REFERENCES

• Mack, J. W., E. Francis Cook, J. Wolfe, H. E. Grier, P. D. Cleary, and J. C. Weeks. 2007, April 10. Understanding of prognosis among parents of children with cancer: Parental optimism and the parent-physician interaction. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology 25 (11):1357–62. doi:JCO.2006.08.3170.
  [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®]
  , 
  [Google Scholar]
• Porter, K., M. Danis, H. Taylor, M. Cho, and B. Wilfond. 2018. The emergence of clinical research ethics consultation: Insights from a national collaborative. American Journal of Bioethics 18 (1):39–45.
   
  [Google Scholar]
• Soliman, I. W., O. L. Cremer, D. W. de Lange, A. J. C. Slooter, J. H. J. M. van Delden, D. van Dijk, and L. M. Peelen. (September 6, 2017). The ability of intensive care unit physicians to estimate Long-Term prognosis in survivors of critical illness. Journal of Critical Care 43:148–55. doi:10.1016/j.jcrc.2017.09.007.
  [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®]
  , 
  [Google Scholar]
• Tulsky, J. A., M. Catherine Beach, P. N. Butow, S. E. Hickman, J. W. Mack, R. S. Morrison, R. L. Street, R. L. Sudore, D. B. White, and K. I. Pollak. 2017, September 1. A research agenda for communication between health care professionals and patients living with serious illness. JAMA Internal Medicine 177 (9):1361–66. doi:10.1001/jamainternmed.2017.2005.
  [Crossref], [PubMed], [Web of Science ®]
  , 
  [Google Scholar]
• Weiss, E., and A. Fiester. 2018. From “longshot” to “fantasy”: Obligations to patients and families when last-ditch medical efforts fail. American Journal of Bioethics 18 (1):3–11.
   
  [Google Scholar]

Diagnosis

Blog "Raciocínio Clínico" entrevista Mark Graber

Leandro Diehl

Reduzir os erros diagnósticos em Medicina: esta parece ser a cruzada pessoal do primeiro entrevistado internacional da nossa seção “Grandes Nomes do Raciocínio Clínico”, Dr. Mark Graber.

O Dr. Graber é considerado o “pai” dos esforços mundiais para combater os erros diagnósticos em Medicina. Em 2008, ele deu início à série de congressos sobre Erro Diagnóstico em Medicina (Diagnostic Error in Medicine Conferences), evento que ocorre anualmente desde então nos Estados Unidos.

Mark Graber é médico formado pela Stanford University, e fez treinamento (fellowship) em Nefrologia na Boston University. Foi chefe do setor de Medicina do Centro Médico do sistema Veteran Affairs (VA Medical Center) em Northport, New York. Foi o criador da primeira Semana de Conscientização sobre Segurança dos Pacientes (Patient Safety Awareness Week) em 2002, um evento hoje reconhecido em inúmeros hospitais ao redor do mundo.

Em 2011, o Dr. Graber fundou a Sociedade para Aperfeiçoar o Diagnóstico em Medicina (Society to Improve Diagnosis in Medicine – SIDM), da qual ele hoje é presidente. A missão da SIDM é encorajar pesquisas, promover educação e aumentar a conscientização sobre o problema dos erros diagnósticos, entre todos os grupos e organizações com interesse na segurança do paciente.

Em 2014, juntamente com o Dr. Mario Plebani, Mark Graber criou a revista “Diagnosis”, primeiro periódico científico a explorar especificamente o processo diagnóstico em Medicina e saúde. Ele é coeditor da revista, juntamente com o Dr. Plebani.

Ele é autor de inúmeras publicações sobre erros diagnósticos, incluindo um dos primeiros estudos científicos a examinar casos de erros para determinar suas causas, que foram em sua maioria cognitivas ou relacionadas ao sistema. (Já falamos sobre esse artigo, de 2005, no nosso post anterior sobre Erros Diagnósticos).

Como presidente da SIDM, o Dr. Graber conseguiu juntar esforços com o Institute of Medicine (IOM) para conduzir um grande estudo sobre o problema dos erros diagnósticos. O relatório resultante  desse trabalho, intitulado “Aperfeiçoando o Diagnóstico na Saúde” (“Improving Diagnosis in Health Care”), atualmente é a compilação definitiva de tudo o que se conhece sobre o problema. O relatório faz 8 recomendações principais sobre o que deve ser feito para reduzir o risco de danos aos pacientes decorrentes de erros diagnósticos. (Clique aqui para acessar o relatório na íntegra.)

Pelos seus esforços para melhorar a segurança dos pacientes e especificamente para reduzir o risco de erros diagnósticos em Medicina, o Dr. Mark Graber recebeu em 2014 o prêmio John M. Eisenberg do National Quality Forum e The Joint Comission, em reconhecimento às suas extensas realizações na área.

Contatamos o Dr. Mark Graber por email, e ele gentilmente concordou em responder a algumas perguntas para o nosso blog sobre erros diagnósticos, raciocínio clínico e educação médica.

RACIOCÍNIO CLÍNICO: Prezado Dr. Mark Graber: sobre a Sociedade para Aperfeiçoar o Diagnóstico em Medicina (Society to Improve Diagnosis in Medicine – SIDM), da qual você foi um dos fundadores: quando ela foi estabelecida? Quantos membros estão participando ativamente neste momento?

 

 

 

DR. MARK GRABER: Eu fundei a Sociedade em 2011 como uma organização sem fins lucrativos, focada na redução dos erros diagnósticos. Eu já tinha dado início, 3 anos antes, à série de congressos sobre Erro Diagnóstico em Medicina (Diagnostic Error in Medicine Conferences), mas nós sentimos que apenas um evento uma vez por ano seria pouco para tentar combater esse problema, exigindo um esforço mais contínuo. Atualmente, nós temos 250 membros ativos, mais de mil participantes na nossa lista de discussão por email, e mais de 3 mil pessoas já participaram dos nossos congressos.

RACIOCÍNIO CLÍNICO: Quais são os principais objetivos da Sociedade para Aperfeiçoar o Diagnóstico em Medicina (SIDM)? Que atividades a Sociedade desenvolve agora?

DR. MARK GRABER: Nossa visão é a de um mundo em que nenhum paciente seja prejudicado por erros diagnósticos. Nós acreditamos que o diagnóstico precisa ser rápido, acurado, eficiente e seguro.

Até agora, nós já tivemos duas grandes histórias de sucesso:

– Nós conseguimos convencer o Instituto de Medicina dos Estados Unidos (US Institute of Medicine – IOM), atualmente conhecido como Academia Nacional de Medicina (National Academy of Medicine), a conduzir e publicar um grande relatório sobre o erro diagnóstico. Esse relatório, o Improving Diagnosis in Health Care, já teve mais de 20.000 downloads;

– Nós conseguimos congregar, e agora lideramos, a Coalizão para Melhorar o Diagnóstico (Coalition to Improve Diagnosis), um grupo de mais de 35 grandes organizações e associações profissionais, cada uma delas dedicada a ações individuais e coletivas para combater os erros diagnósticos.

Também temos outros projetos interessantes, e comitês muito ativos. Nosso Comitê de Educação criou um repositório de recursos para educadores (toolkit for educators), e agora está trabalhando com a Fundação Macy (Macy Foundation) para criar um currículo baseado em diagnóstico e em erro diagnóstico. Nosso Comitê de Pesquisa patrocina um encontro científico anual. Nosso Comitê de Envolvimento do Paciente criou um material de orientação para pacientes (toolkit for patients). Nosso Comitê de Melhoramento da Prática está trabalhando na produção de guidelines: um para avaliar e manejar achados incidentais em exames, e outro sobre como otimizar a consulta médica.

“Nossa visão é a de um mundo em que nenhum paciente seja prejudicado por erros diagnósticos.”

RACIOCÍNIO CLÍNICO: Com base na sua experiência e nas evidências disponíveis, quais são as intervenções mais úteis e mais custo-efetivas para reduzir o risco de erros diagnósticos na prática médica?

DR. MARK GRABER: Há muito pouca evidência sobre quais intervenções funcionam, ou funcionam melhor. Esse é um trabalho que está apenas no início. Mas, baseado no nosso entendimento atual do problema, posso dizer que há ações que cada um dos principais interessados no assunto pode começar a desenvolver para começar a enfrentar esse problema:

Médicos: Não devem confiar demais na sua intuição; o ideal é praticar de maneira reflexiva. Eles devem fazer com que seus pacientes se tornem parceiros no processo diagnóstico. Eles devem usar recursos de suporte à tomada de decisões para melhorar o diagnóstico diferencial, e usar segundas opiniões a seu favor. Também devem rastrear todos os exames e consultas solicitados, e checar se todos os resultados dessas avaliações foram vistos e analisados adequadamente.

Organizações de Saúde: Devem criar um clima de segurança e de discussão aberta e franca. Devem encontrar os erros diagnósticos nos seus sistemas e aprender a partir deles. Devem oferecer registros eletrônicos, incluindo ferramentas de apoio à tomada de decisões. Também devem facilitar a obtenção de segunda opinião.

RACIOCÍNIO CLÍNICO: Qual é o papel dos pacientes nessa questão da segurança do diagnóstico?

DR. MARK GRABER: Eles precisam funcionar como sua própria rede de segurança, para ajudar a prevenir danos provenientes de erros diagnósticos.

Pacientes devem ser participantes ativos do processo diagnóstico. O ideal é que todos os pacientes sempre guardem bem seus próprios registros (de exames, consultas etc.), e sempre perguntem ao médico: “O que mais pode ser?” Devem realizar os exames para rastreamento de câncer. Além disso, precisam solicitar aos seus médicos orientações sobre o que eles devem fazer caso seus sintomas não melhorem ou eles não tenham uma resposta adequada ao tratamento.

RACIOCÍNIO CLÍNICO: Há alguma relação entre a SIDM e as instituições de Educação Médica (faculdades, hospitais de ensino) para tentar melhorar o currículo médico, de maneira a abordar apropriadamente o raciocínio clínico e os erros diagnósticos durante a formação médica? O que você acha de um currículo baseado no raciocínio clínico e na tomada de decisões?

DR. MARK GRABER: A SIDM tem muitos membros que são educadores médicos ativos, ou membros de instituições acadêmicas. Nosso Comitê de Educação tem muitos projetos para melhorar o ensino médico, tanto de graduação como de pós-graduação, com relação ao raciocínio clínico e à segurança diagnóstica. Inclusive, temos um projeto em andamento, juntamente com a Fundação Macy, para criar um currículo interprofissional, baseado em consenso, para melhorar o diagnóstico. Esse currículo deverá enfatizar o raciocínio clínico e discutir os muitos erros (cognitivos ou relacionados ao sistema) que contribuem para a ocorrência de erros diagnósticos e prejuízos para os pacientes. O currículo deverá estar completo em 2018, e será testado nacionalmente, nas escolas médicas dos Estados Unidos, em 2019.

“Os pacientes devem ser participantes ativos do processo diagnóstico.”

 

RACIOCÍNIO CLÍNICO: Você acha que está na hora da SIDM se internacionalizar? Como nós, no Brasil, podemos ajudar a SIDM a atingir seus objetivos?  E, finalmente, o que você acha de um congresso internacional sobre Erros Diagnósticos aqui na América do Sul?

DR. MARK GRABER: Nós ficamos muito felizes de saber do interesse do Brasil em melhorar os diagnósticos, e no seu interesse em receber nossa ajuda e participação. Além do nosso congresso anual nos Estados Unidos, nós também já patrocinamos e ajudamos a organizar congressos internacionais na Europa (Rotterdam, 2016), na Austrália (Melbourne, 2017), e, no ano que vem, outra vez na Europa (Berna, 2018).

Se houver uma equipe no Brasil interessada em sediar um congresso e uma instituição acadêmica que queira atuar como parceira, certamente será possível realizar um congresso como esse no Brasil. Essa seria uma oportunidade fantástica para estimular o interesse e motivar ações para enfrentamento dos erros diagnósticos no Brasil e em toda a América do Sul.

http://raciocinioclinico.com.br/

Habilidades clínicas

YouTube as a Platform for Publishing Clinical Skills Training Videos

Topps, David MD; Helmer, Joyce EdD; Ellaway, Rachel PhD

 

Abstract

The means to share educational materials have grown considerably over the years, especially with the multitude of Internet channels available to educators. This article describes an innovative use of YouTube as a publishing platform for clinical educational materials.

The authors posted online a series of short videos for teaching clinical procedures anticipating that they would be widely used. The project Web site attracted little traffic, alternatives were considered, and YouTube was selected for exploration as a publication channel. YouTube's analytics tools were used to assess uptake, and viewer comments were reviewed for specific feedback in support of evaluating and improving the materials posted.

The uptake was much increased with 1.75 million views logged in the first 33 months. Viewer feedback, although limited, proved useful. In addition to improving uptake, this approach also relinquishes control over how materials are presented and how the analytics are generated. Open and anonymous access also limits relationships with end users.

In summary, YouTube was found to provide many advantages over self-publication, particularly in terms of technical simplification, increased audience, discoverability, and analytics. In contrast to the transitory interest seen in most YouTube content, the channel has seen sustained popularity. YouTube's broadcast model diffused aspects of the relationship between educators and their learners, thereby limiting its use for more focused activities, such as continuing medical education.

(C) 2012 Association of American Medical Colleges

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