Pesquisador discute aprendizagem prática e exercício ilegal da medicina
Informe ENSP - 04/10/2010
O exercício ilegal da medicina tem sido assunto recorrente na grande imprensa nos últimos meses. Segundo o coordenador do Programa de Pós-Graduação em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva na ENSP e pesquisador do Departamento de Ciências Sociais (DCS/ENSP), Sergio Rego, a prática de estudantes em hospitais e clínicas não é crime, mas deve ser estritamente supervisionada e clara para a população. Para coibir a atividade ilegal, Sergio defende a necessidade de uma fiscalização rigorosa da profissão. Confira, abaixo, a entrevista concedida pelo pesquisador ao Informe ENSP.
Informe ENSP: Desde quando você estuda este tema?
Sergio Rego:Esta discussão foi tema da minha dissertação de mestrado em Saúde Coletiva, realizada no Instituto de Medicina Social na década de 1990. Desde então, publiquei vários artigos, capítulos de livros e dei palestras sobre o assunto. Durante esse trabalho, intitulado A prática na formação médica: os estágios extracurriculares em questão , realizei diversas pesquisas e entrevistas com médicos, estudantes e pessoas de referência na área. Minha questão era entender a procura, por parte de estudantes de medicina, de estágios não oficiais não vinculados aos seus cursos e as consequências dessas práticas. Queria compreender, por exemplo, a distinção entre a realização de um estágio sem supervisão e o exercício ilegal da profissão - na época, fiz essa pergunta às autoridades corporativas de então e aguardo até hoje a resposta.
Desde então, tenho lutado política e academicamente para difundir a ideia de que precisamos tornar a presença dos estudantes na rede mais visível à população. O cidadão que está sendo atendido precisa saber que existe estudante naquela instituição e também quando é atendido por ele.
Ainda na década de 1990, participei e fui relator em um grupo na Conferência Estadual de Recursos Humanos sobre a relação ensino/serviço na saúde. Naquela ocasião, apresentei a proposta de que todo estudante deve ter a obrigação de se identificar como tal quando for atender um paciente, pedir autorização para realizar o atendimento. O paciente teria o direito de recusar ser atendido por um estudante e exigir a presença de um médico. Para isso, é fundamental que exista uma supervisão estrita. Quando apresentei a proposta, todos concordaram de imediato, mas, quando fomos rever o que tínhamos aprovado antes de encaminhar para a plenária, parece que 'a ficha caiu' para alguns representantes de secretarias de saúde, e a proposta foi vetada. Disseram que o paciente deveria ter o direito de recusar o atendimento, mas deveriam procurar auxílio em outro lugar!Isso desnuda a realidade que vivemos, que é a utilização, ainda hoje, de estudantes em exercício ilegal. E demonstra como muitas pessoas acham razoável colocar estudantes para atender como médicos sem supervisão adequada. Isso deve ser mudado.
Esses casos de prática irregular que são mostrados pela imprensa trazem o problema à tona e nos possibilita avaliar e discutir o outro lado dessa presença ilegal, que é a presença regular, necessária e desejada do estudante em estágios na rede de assistência, nos hospitais e outros para a necessária prática. Hoje, compreendemos que os cenários de aprendizagem prática não podem se restringir aos hospitais universitários. O que não é mais possível é a confusão da prática com o exercício legal da profissão. A atuação sem supervisão precisa ser combatida, condenada e punida, pois a população deve estar protegida. E o conceito de supervisão não pode ser dúbio. Não é aceitável supervisão a distância ou do tipo "me chama se tiver alguma dúvida"!
Informe ENSP: Existe hoje algum processo para evitar ou fiscalizar a prática incorreta da medicina?
Sergio Rego: O Cremerj criou, no ano 2000, uma resolução que torna obrigatória a inscrição das instituições que desejam receber estudantes junto ao Conselho. Assim como o cadastramento específico das especialidades médicas do campo de estágio a serem oferecidos, a descrição das atividades a serem exercidas pelos alunos, assim como a presença permanente de médicos responsáveis pelos estagiários nos locais das atividades, entre outros. Não tenho, de fato, informações sobre se e como esta resolução foi implementada e fiscalizada. Desconheço se existe algo sistemático acontecendo de forma proativa.
Esse problema é ocasionado pelas próprias instituições que permitem essa prática, pois avaliam que é um bom negócio ter estudantes atuando. É, de fato, uma mão de obra mais barata, mas nem sempre eles fazem apenas o trabalho mais simples, e isso é perigoso, pois eles ainda não têm a bagagem necessária para atuar de maneira autônoma. Não podemos criminalizar a prática do estudante, e não é isso que queremos. Mas devemos destacar que é fundamental a transparência dessa atividade. A resolução do Conselho não será a solução desse problema, porém é uma maneira de controle. A resolução do Cremerj Nº158/00 é muito boa.
Em 2008, foi promulgada a Lei 11.788, a chamada Lei do Estágio, que trouxe um balizamento bem estrito para a prática do estágio e tem provocado muitas discussões nas escolas médicas (pelas especificidades do estágio obrigatório do internato). É uma boa lei ao assegurar direitos básicos aos estagiários, mas não parece ser suficiente para garantir a proteção da população.
Nos hospitais e clínicas particulares, acontece uma falta de transparência ainda maior. Dificilmente, nesses locais em que se paga pelo atendimento, as pessoas querem saber ou deixar que se saiba que estão sendo atendidas por estudantes. Nesses ambientes, essa presença é ainda mais velada. E quanto mais se for para fora dos grandes centros, menos evidente isso fica.
Muitos estágios extracurriculares não têm, de fato, uma relação entre o aparelho formador e a rede. Quando essa interação não se dá de forma boa e não apenas formal e burocrática, não há uma verdadeira interação sobre a rede de serviços e a rede formadora. Esses locais não podem ser espaços de formação de prática desvinculados de um projeto pedagógico.
Informe ENSP: Você diz que, além da transparência, é necessária uma mudança de cultura dessa prática. Como isso pode acontecer?
Sergio Rego:Na verdade, reconhecer isso como problema é o primeiro passo para mudar essa realidade. Como se dará essa formação prática é um dos grandes desafios da formação médica. Não podemos descolar a necessidade de o estudante ganhar autonomia, ganhar experiência com o acompanhamento e a supervisão estrita do que ele está fazendo. Deixar que o estudante atue sem supervisão é criminoso, pois estamos expondo a população a um risco completamente desnecessário e inaceitável.
Por isso, o controle é absolutamente necessário. A primeira razão para as pessoas não fazerem a coisa errada é o medo de serem punidas. Se elas acharem que não serão punidas, precisam estar convictas do que é o certo e desejarem fazer o certo. A possibilidade de punição deve existir, e para isso você deve ter algum tipo de controle. Também tenho como objeto de trabalho e de pesquisas a formação moral e ética dos estudantes durante sua formação profissional.
É inegável que, em boa parte das faculdades, ainda hoje, os estudantes tenham apenas o papel de observadores privilegiados do processo da assistência, do cuidado que é oferecido. Eles não têm responsabilidade no atendimento e não se envolvem de fato. Com o objetivo de mudar essa realidade, muitas faculdades já estão efetivamente transformando isso, no sentido de multiplicar os campos de prática e tentar inserir, com supervisão e responsabilidade, os estudantes na rede.
Além disso, existem políticas públicas voltadas para esse processo. A grande transformação começou com a Associação Brasileira de Educação Médica, que vem, desde o final da década de 1980, trabalhando por mudanças no modo de formação médica. Esse processo teve um de seus ápices na aprovação e publicação das novas diretrizes curriculares em 2001. Essas novas diretrizes, de certa forma, libertaram as escolas de formação na área da saúde de uma série de amarras para que elas pudessem ser mais criativas dentro do seu processo de ensino e na construção de seus currículos. Essa é uma saída para que não se considere apenas o hospital universitário como local de formação. Mas as diretrizes em si não resolvem o problema da formação. Estruturas de ensino precisam ser transformadas, e principalmente a cultura docente precisa ser modificada.
Agora, temos dois programas de governo importantes nesse sentido: PET-Saúde e Pró-Saúde. Ssão programas que estimulam a saída do hospital universitário, mas têm foco na criação do vínculo da supervisão. É uma outra diretriz, e muitas universidades já estão engajadas nisso.
Informe ENSP: Essa prática irregular acontece com mais frequência em instituições públicas ou privadas? Alguma parte do país apresenta maior incidência?
Sergio Rego:Durante minha pesquisa de mestrado, averiguei que esses estágios acontecem sem maiores distinções em ambos os tipos de instituições. Embora seja possível dizer que essa ideia de estagiar extraoficialmente em instituições públicas e privadas é uma antiga tradição em nosso país, é preciso reconhecer que tem havido, nos últimos anos, um esforço das autoridades da saúde para estabelecer algum controle nessa prática.
Mas é importante ressaltar também que essas práticas persistem "Brasil afora", e não é raro sabermos de estudantes de medicina que substituem médicos em unidades de saúde da família, clínicas ou mesmo hospitais públicos e privados. Uma rápida busca na internet permite identificarmos casos semelhantes aos denunciados pela imprensa no Rio em diferentes estados. Mas o que não vemos, e precisamos ver, é a presença dos estudantes de medicina ser inequívoca para a população em geral.
Conversando com o saudoso sanitarista Nildo Aguiar sobre essa questão no final do século passado, ouvi dele uma lúcida consideração sobre a questão. Disse-me ele: 'acho que todos os estagiários nas unidades de saúde deveriam usar um crachá vermelho, como um sinal de alerta a todos sobre a sua condição de aprendiz'. Entendo que sua afirmação está fundamentada na mesma preocupação que me motiva: garantir o espaço formal de aprendizagem para todos os estudantes e oferecer à população maior garantia de proteção contra os aprendizes não supervisionados, que aprendem com o próprio erro, e pode não haver alguém que os avise que erraram.
Informe ENSP: Desde quando você estuda este tema?
Sergio Rego:Esta discussão foi tema da minha dissertação de mestrado em Saúde Coletiva, realizada no Instituto de Medicina Social na década de 1990. Desde então, publiquei vários artigos, capítulos de livros e dei palestras sobre o assunto. Durante esse trabalho, intitulado A prática na formação médica: os estágios extracurriculares em questão , realizei diversas pesquisas e entrevistas com médicos, estudantes e pessoas de referência na área. Minha questão era entender a procura, por parte de estudantes de medicina, de estágios não oficiais não vinculados aos seus cursos e as consequências dessas práticas. Queria compreender, por exemplo, a distinção entre a realização de um estágio sem supervisão e o exercício ilegal da profissão - na época, fiz essa pergunta às autoridades corporativas de então e aguardo até hoje a resposta. Desde então, tenho lutado política e academicamente para difundir a ideia de que precisamos tornar a presença dos estudantes na rede mais visível à população. O cidadão que está sendo atendido precisa saber que existe estudante naquela instituição e também quando é atendido por ele.
Ainda na década de 1990, participei e fui relator em um grupo na Conferência Estadual de Recursos Humanos sobre a relação ensino/serviço na saúde. Naquela ocasião, apresentei a proposta de que todo estudante deve ter a obrigação de se identificar como tal quando for atender um paciente, pedir autorização para realizar o atendimento. O paciente teria o direito de recusar ser atendido por um estudante e exigir a presença de um médico. Para isso, é fundamental que exista uma supervisão estrita. Quando apresentei a proposta, todos concordaram de imediato, mas, quando fomos rever o que tínhamos aprovado antes de encaminhar para a plenária, parece que 'a ficha caiu' para alguns representantes de secretarias de saúde, e a proposta foi vetada. Disseram que o paciente deveria ter o direito de recusar o atendimento, mas deveriam procurar auxílio em outro lugar!Isso desnuda a realidade que vivemos, que é a utilização, ainda hoje, de estudantes em exercício ilegal. E demonstra como muitas pessoas acham razoável colocar estudantes para atender como médicos sem supervisão adequada. Isso deve ser mudado.
Esses casos de prática irregular que são mostrados pela imprensa trazem o problema à tona e nos possibilita avaliar e discutir o outro lado dessa presença ilegal, que é a presença regular, necessária e desejada do estudante em estágios na rede de assistência, nos hospitais e outros para a necessária prática. Hoje, compreendemos que os cenários de aprendizagem prática não podem se restringir aos hospitais universitários. O que não é mais possível é a confusão da prática com o exercício legal da profissão. A atuação sem supervisão precisa ser combatida, condenada e punida, pois a população deve estar protegida. E o conceito de supervisão não pode ser dúbio. Não é aceitável supervisão a distância ou do tipo "me chama se tiver alguma dúvida"!
Informe ENSP: Existe hoje algum processo para evitar ou fiscalizar a prática incorreta da medicina?
Sergio Rego: O Cremerj criou, no ano 2000, uma resolução que torna obrigatória a inscrição das instituições que desejam receber estudantes junto ao Conselho. Assim como o cadastramento específico das especialidades médicas do campo de estágio a serem oferecidos, a descrição das atividades a serem exercidas pelos alunos, assim como a presença permanente de médicos responsáveis pelos estagiários nos locais das atividades, entre outros. Não tenho, de fato, informações sobre se e como esta resolução foi implementada e fiscalizada. Desconheço se existe algo sistemático acontecendo de forma proativa.
Esse problema é ocasionado pelas próprias instituições que permitem essa prática, pois avaliam que é um bom negócio ter estudantes atuando. É, de fato, uma mão de obra mais barata, mas nem sempre eles fazem apenas o trabalho mais simples, e isso é perigoso, pois eles ainda não têm a bagagem necessária para atuar de maneira autônoma. Não podemos criminalizar a prática do estudante, e não é isso que queremos. Mas devemos destacar que é fundamental a transparência dessa atividade. A resolução do Conselho não será a solução desse problema, porém é uma maneira de controle. A resolução do Cremerj Nº158/00 é muito boa.
Em 2008, foi promulgada a Lei 11.788, a chamada Lei do Estágio, que trouxe um balizamento bem estrito para a prática do estágio e tem provocado muitas discussões nas escolas médicas (pelas especificidades do estágio obrigatório do internato). É uma boa lei ao assegurar direitos básicos aos estagiários, mas não parece ser suficiente para garantir a proteção da população.
Nos hospitais e clínicas particulares, acontece uma falta de transparência ainda maior. Dificilmente, nesses locais em que se paga pelo atendimento, as pessoas querem saber ou deixar que se saiba que estão sendo atendidas por estudantes. Nesses ambientes, essa presença é ainda mais velada. E quanto mais se for para fora dos grandes centros, menos evidente isso fica.
Muitos estágios extracurriculares não têm, de fato, uma relação entre o aparelho formador e a rede. Quando essa interação não se dá de forma boa e não apenas formal e burocrática, não há uma verdadeira interação sobre a rede de serviços e a rede formadora. Esses locais não podem ser espaços de formação de prática desvinculados de um projeto pedagógico.
Informe ENSP: Você diz que, além da transparência, é necessária uma mudança de cultura dessa prática. Como isso pode acontecer?
Sergio Rego:Na verdade, reconhecer isso como problema é o primeiro passo para mudar essa realidade. Como se dará essa formação prática é um dos grandes desafios da formação médica. Não podemos descolar a necessidade de o estudante ganhar autonomia, ganhar experiência com o acompanhamento e a supervisão estrita do que ele está fazendo. Deixar que o estudante atue sem supervisão é criminoso, pois estamos expondo a população a um risco completamente desnecessário e inaceitável.
Por isso, o controle é absolutamente necessário. A primeira razão para as pessoas não fazerem a coisa errada é o medo de serem punidas. Se elas acharem que não serão punidas, precisam estar convictas do que é o certo e desejarem fazer o certo. A possibilidade de punição deve existir, e para isso você deve ter algum tipo de controle. Também tenho como objeto de trabalho e de pesquisas a formação moral e ética dos estudantes durante sua formação profissional.
É inegável que, em boa parte das faculdades, ainda hoje, os estudantes tenham apenas o papel de observadores privilegiados do processo da assistência, do cuidado que é oferecido. Eles não têm responsabilidade no atendimento e não se envolvem de fato. Com o objetivo de mudar essa realidade, muitas faculdades já estão efetivamente transformando isso, no sentido de multiplicar os campos de prática e tentar inserir, com supervisão e responsabilidade, os estudantes na rede.
Além disso, existem políticas públicas voltadas para esse processo. A grande transformação começou com a Associação Brasileira de Educação Médica, que vem, desde o final da década de 1980, trabalhando por mudanças no modo de formação médica. Esse processo teve um de seus ápices na aprovação e publicação das novas diretrizes curriculares em 2001. Essas novas diretrizes, de certa forma, libertaram as escolas de formação na área da saúde de uma série de amarras para que elas pudessem ser mais criativas dentro do seu processo de ensino e na construção de seus currículos. Essa é uma saída para que não se considere apenas o hospital universitário como local de formação. Mas as diretrizes em si não resolvem o problema da formação. Estruturas de ensino precisam ser transformadas, e principalmente a cultura docente precisa ser modificada.
Agora, temos dois programas de governo importantes nesse sentido: PET-Saúde e Pró-Saúde. Ssão programas que estimulam a saída do hospital universitário, mas têm foco na criação do vínculo da supervisão. É uma outra diretriz, e muitas universidades já estão engajadas nisso.
Informe ENSP: Essa prática irregular acontece com mais frequência em instituições públicas ou privadas? Alguma parte do país apresenta maior incidência?
Sergio Rego:Durante minha pesquisa de mestrado, averiguei que esses estágios acontecem sem maiores distinções em ambos os tipos de instituições. Embora seja possível dizer que essa ideia de estagiar extraoficialmente em instituições públicas e privadas é uma antiga tradição em nosso país, é preciso reconhecer que tem havido, nos últimos anos, um esforço das autoridades da saúde para estabelecer algum controle nessa prática.
Mas é importante ressaltar também que essas práticas persistem "Brasil afora", e não é raro sabermos de estudantes de medicina que substituem médicos em unidades de saúde da família, clínicas ou mesmo hospitais públicos e privados. Uma rápida busca na internet permite identificarmos casos semelhantes aos denunciados pela imprensa no Rio em diferentes estados. Mas o que não vemos, e precisamos ver, é a presença dos estudantes de medicina ser inequívoca para a população em geral.
Conversando com o saudoso sanitarista Nildo Aguiar sobre essa questão no final do século passado, ouvi dele uma lúcida consideração sobre a questão. Disse-me ele: 'acho que todos os estagiários nas unidades de saúde deveriam usar um crachá vermelho, como um sinal de alerta a todos sobre a sua condição de aprendiz'. Entendo que sua afirmação está fundamentada na mesma preocupação que me motiva: garantir o espaço formal de aprendizagem para todos os estudantes e oferecer à população maior garantia de proteção contra os aprendizes não supervisionados, que aprendem com o próprio erro, e pode não haver alguém que os avise que erraram.
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