Pesquisa Médica

4º Simpósio da USP Avanços em Pesquisas Médicas

Agência FAPESP – 27/9/2010

A Universidade de São Paulo (USP) realizará, nos dia 30 de setembro e 1º de outubro, o 4º Simpósio da USP Avanços em Pesquisas Médicas, em São Paulo.

O evento é organizado pelos Laboratórios de Investigação Médica (LIMs) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e tem como objetivo divulgar estudos e promover a integração de grupos de pesquisas.

Serão apresentadas cerca de 650 pesquisas. “Epidemiologia aplicada à origem das doenças”, “Origem fetal dos transtornos psiquiátricos”, “Gastroquiese e hérnia diafragmática”, “Alergia alimentar no idoso: como abordar?”, “Papel do estresse oxidativo no envelhecimento cardiovascular” e “O papel da mitocôndria no câncer e no envelhecimento” são algumas das palestras previstas.

Estão confirmadas as participações de pesquisadores como Eric Green, do Instituto do Genoma Humano, Martin Pomper, da Universidade John Hopkins, e Gary Kelloff, do Instituto Nacional do Câncer, ambos dos Estados Unidos.

Carlos Henrique de Brito Cruz, diretor científico da FAPESP, falará sobre “O papel da academia na inovação tecnológica”.

O evento será realizado no Centro de Convenções Rebouças, na capital paulista.

Mais informações: www.lims.fm.usp.br/simposio/simposio.php

How People Learn

Meus caros, a National Academies Press disponibiliza vários títulos para leitura online ou download para leitores de países em desenvolvimento ( aproveitem enquanto eles não mudam o Brasil de categoria!). Cliquem na figura e boa leitura!

Mapas Mentais

Does the mind map learning strategy facilitate information retrieval and critical thinking in medical students?
Anthony V D’Antoni, Genevieve Pinto Zipp, Valerie G Olson, Terrence F. Cahill

Abstract

Background
A learning strategy underutilized in medical education is mind mapping. Mind maps are multi-sensory tools that may help medical students organize, integrate, and retain information. Recent work suggests that using mind mapping as a note-taking strategy facilitates critical thinking. The purpose of this study was to investigate whether a relationship existed between mind mapping and critical thinking, as measured by the Health Sciences Reasoning Test (HSRT), and whether a relationship existed between mind mapping and recall of domain-based information.

Methods
In this quasi-experimental study, 131 first-year medical students were randomly assigned to a standard note-taking (SNT) group or mind map (MM) group during orientation. Subjects were given a demographic survey and pre-HSRT. They were then given an unfamiliar text passage, a pre-quiz based upon the passage, and a 30-minute break, during which time subjects in the MM group were given a presentation on mind mapping. After the break, subjects were given the same passage and wrote notes based on their group (SNT or MM) assignment. A post-quiz based upon the passage was administered, followed by a post-HSRT. Differences in mean pre- and post-quiz scores between groups were analyzed using independent samples t-tests, whereas differences in mean pre- and post-HSRT total scores and subscores between groups were analyzed using ANOVA. Mind map depth was assessed using the Mind Map Assessment Rubric (MMAR).

Results

There were no significant differences in mean scores on both the pre- and post-quizzes between note-taking groups. And, no significant differences were found between pre- and post-HSRT mean total scores and subscores.

Conclusions
Although mind mapping was not found to increase short-term recall of domain-based information or critical thinking compared to SNT, a brief introduction to mind mapping allowed novice MM subjects to perform similarly to SNT subjects. This demonstrates that medical students using mind maps can successfully retrieve information in the short term, and does not put them at a disadvantage compared to SNT students. Future studies should explore longitudinal effects of mind-map proficiency training on both short- and long-term information retrieval and critical thinking.

* Para ler a versão provisória deste artigo na íntegra, clique aqui.

Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde

ABRASCO e DAB lançam o portal da 

Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde

O portal da Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde será lançado na próxima quinta-feira, dia 23 de setembro, em solenidade a ser realizada durante a primeira reunião do Colegiado da Rede em Brasília. Com mais de 900 participantes cadastrados, a Rede é fruto da parceria entre a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO) e o Departamento de Atenção Básica (DAB), e tem como objetivo propiciar a participação, o acesso ao conhecimento e o intercâmbio entre pesquisadores, gestores e trabalhadores de saúde, especialmente aqueles vinculados à Atenção Primária à Saúde (APS). Também faz parte da proposta promover a melhoria da utilização dos resultados das pesquisas na gestão, proporcionando a divulgação de trabalhos e fomentando o debate entre os integrantes da comunidade envolvidos na área de pesquisa, gestão e aplicação da APS. Visite o site da rede www.rededepesquisaaps.org.br e participe!

Pay-for-Performance

Paciente curado, salário dobrado

Sistemas que remuneram médicos e hospitais por resultados e não por procedimentos ganham espaço nos Estados Unidos e no Reino Unido. Por aqui, modelo ainda é novidade.

Pagar por metas atingidas e não por procedimentos médicos. Nos últimos seis anos, o chamado pay-for-performance, ou pagamento por desempenho, ganhou espaço entre os hospitais dos Estados Unidos e também no sistema público de saúde do Reino Unido. A estimativa é que mais da metade das operadoras de saúde privadas norte-americanas tenha adotado modelos como esse em seus contratos com os hospitais. Na Inglaterra, os médicos de família, os chamados generalistas, têm 25% de sua remuneração baseada em metas (cerca de 140 indicadores de qualidade), desde 2004. Se um paciente diabético melhora e mantém seus índices de açúcar dentro do ideal, por exemplo, isso se reflete positivamente no salário do médico.
Um modelo parecido ainda não foi cogitado no Brasil – nem no sistema público, segundo o Ministério da Saúde, nem pelos planos de saúde, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar. A adoção desse tipo de sistema é polêmica, pois abre espaço para especulações acerca da ética médica. Será que um trabalho baseado em metas não pode ser desvirtuado? E mais, será que o cumprimento dessas metas realmente significa melhoria no atendimento e no relacionamento médico-paciente?
Nos Estados Unidos, o assunto estampou algumas discussões e artigos relevantes no jornal The New York Times, ao longo do ano passado. O entendimento geral dos médicos por lá é que faltam evidências claras quanto à eficácia do pagamento por performance no que diz respeito aos reflexos na qualidade de atendimento. Há apenas alguns estudos sobre o assunto e são pouco conclusivos. Um dos mais abrangentes vêm do outro lado do Atlântico, das universidades de Manchester e Cambridge, e analisa o sistema dos médicos de famílias do National Health Service (Serviço Nacional de Saúde, sigla NHS) do Reino Unido. Toma como base pacientes com doenças crônicas como asma, diabete e problemas cardíacos de 42 profissionais e dois períodos: um anterior à implantação do pagamento por performance (1998 a 2003) e outro posterior (2005 a 2007). A pesquisa mostra que houve uma ligeira melhora nos pacientes com asma e diabete, mas não nos com problemas cardíacos. Ou seja, não há uma conclusão inteiramente positiva sobre o modelo de remuneração.
Outro estudo, que ainda está em andamento e é coordenado pela doutora Laura A. Petersen, chefe do setor de Serviços de Saúde da Faculdade de Medicina Baylor, em Houston, no estado do Texas, afirma que ainda há falhas na elaboração dos contratos entre seguradoras e hospitais, dando brecha à manipulação de resultados, já que, nesses casos, eles estão ligados aos custos da instituição. Médicos são estimulados a resolver problemas o mais rápido possível e com o menor número de procedimentos possíveis, mas não necessariamente com mais qualidade ou com uma relação médico-paciente saudável. Em um dos artigos publicados no NYT, em fevereiro de 2009, a doutora Pauline W. Chen cita um colega generalista que põe em dúvida a visão do paciente sobre ele nesse sistema. Ele diz: “Se o meu paciente chegar com uma dor de cabeça e pedir uma ressonância, mas eu não solicitar porque acho que não é medicamente indicado, será que esse paciente vai pensar que estou apenas querendo economizar dinheiro?”
A dúvida do médico acima é apenas uma de muitas acerca de que objetivos devem ser estipulados em um sistema de pagamento por desempenho. O presidente do Conselho Regional de Medicina do Paraná (CRMPR), Carlos Roberto Goytacaz Rocha, lembra que o sucesso de um tratamento tem dois lados: o médico e o paciente. “Cada pessoa tem suas particularidades e uma resposta a um mesmo tratamento.
Estipular metas que não levem em conta essas diferenças seria ilógico.” O próprio controle de metas tão específicas como o índice de açúcar no sangue de um paciente seria complicado por aqui pela inexistência de um banco de dados com as informações dos pacientes. Hoje, os brasileiros têm seu histórico médico distribuído nos consultórios que frequentam. “A constituição de um banco de dados seria complicada porque poderia ferir o sigilo médico-pa­­ciente. Quem teria acesso, controlaria e atualizaria esses dados?”, questiona Rocha. Em princípio, ele diz que o CRMPR é contra qualquer pagamento por desempenho, até, ao menos, que se apresentem conclusões concretas de que o sistema colabore para a melhoria da medicina.

Viável nos municípios
A adoção de um sistema de pagamento por desempenho na rede nacional de saúde ainda não foi cogitada e mesmo se fosse seria de uma ginástica incrível. Mas implementações a partir de iniciativas municipais, no entanto, seriam possíveis. A conclusão é do médico Armando Raggio, atual secretário de Saúde de São José dos Pinhais, mas que trabalhou, entre 2002 e 2005, em um programa de cooperação Brasil-Inglaterra do Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada (Ipea), buscando soluções, como o pay-for-performance, do sistema público de saúde de lá para o daqui.
Ele explica que o conceito tem chegado ao Brasil de forma errônea. “O sistema está sendo discutido a partir de um cenário de diárias, serviços e honorários com preços defasados, quando deveria ser um modelo cogitado apesar de tudo isso.” Para ele, infelizmente, essa é uma característica da saúde brasileira. A implantação de soluções em momentos de crise, quando os problemas chegaram ao limite.
De forma geral, Raggio acredita que a melhor maneira de pagar o profissional de saúde – não só o médico – é pelo trabalho e não pela necessidade de procedimentos e exames de sua clientela. “O cerne da questão está na valorização do profissional, que hoje não consegue se dedicar exclusivamente ao serviço público, tem jornadas de mais de 16 horas e vive numa busca por ganhos, tendo de investir na especialização e na tecnologia, com a compra de equipamentos em cooperativa, por exemplo, para agregar valor ao seu trabalho.”
Ele reconhece as armadilhas de alguns modelos de pagamento por desempenho, que podem acabar se baseando apenas em resultados técnicos e esquecendo a parte humana da medicina, mas também acredita que a ideia, em si, é boa. Propõe, então, uma saída: a implementação de metas por município, que não sejam totalmente individualizadas, mas que recompensem toda uma equipe, por meio de bonificações. Como? “Por meio de um decreto, acordado entre prefeito, secretário de saúde e profissionais.”
Para o presidente do CRM-PR, Carlos Roberto Goytacaz Rocha, a intenção é boa, mas de nada serve se os homens que “têm a caneta na mão” não resolverem os velhos problemas de investimento e gerenciamento da saúde brasileira.

Ética seria infringida
No começo deste ano, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou dois grupos de trabalho distintos: um sobre remuneração de hospitais e outro sobre honorários médicos. O primeiro é formado por representantes de entidades hospitalares e de operadoras de planos de saúde e tem como objetivo definir um novo modelo para a sistemática de remuneração dos hospitais que atuam na saúde complementar. O segundo é composto por representantes de entidades médicas e operadoras e busca discutir critérios técnicos a serem adotados na hierarquização dos procedimentos médicos, tomando como base a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), elaborada pela Associação Médica Brasileira (AMB), bem como a discutir critérios de reajuste para a recomposição do ganho médico.
O debate é recente. Os dois grupos tiveram apenas duas reuniões até o momento, a última no mês de agosto, e ainda é preciso esperar os resultados dos diálogos.
Sobre a possibilidade de pagamento por performance, a ANS afirma, em nota, que “quando esse debate acontecer, deverá levar em conta a melhoria dos processos de trabalho (acreditação, certificação profissional) e os resultados assistenciais obtidos (redução de mortalidade por causas controláveis, ações de promoção da saúde e prevenção de doenças)”.
Adianta, porém, que “a prática de bonificação de profissionais em função da quantidade de exames solicitados é contrária ao código de ética médica e ao entendimento da ANS” e que, “em hipótese alguma, estará de acordo com qualquer tipo de incentivo que prejudique o beneficiário com o recebimento de menos do que o necessário para o seu diagnóstico e tratamento”. A posição é curiosa, já que algumas Unimeds do país têm adotado uma bonificação que leva em conta a quantidade de exames pedidos dentro de uma determinada especialidade. Na Unimed Curitiba, segundo a assessoria de imprensa, a bonificação é de R$ 5 sobre o valor normal de consulta de R$ 42. No fim do mês, o índice de pedidos do médico é comparado com a média da especialidade. Além do corte de custos, a ideia teria surgido para incentivar o bom relacionamento médico-paciente, com uma anamnese adequada, em vez de solicitação exagerada de exames.

Fonte: Gazeta do Povo

Médicos & AIDS

Médicos e Aids

Fabio Reynol  - Agência FAPESP

Entre os anos de 2009 e 2010, o pesquisador Mário Scheffer, do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), fez um levantamento do perfil de médicos que costumam receitar antirretrovirais (ARVs) para o tratamento da Aids no Estado de São Paulo.

Jornadas extenuantes, capacitação aquém do ideal, alta rotatividade de médicos para um mesmo paciente e má distribuição de profissionais pelo estado foram alguns dos problemas identificados no trabalho de pós-doutorado de Scheffer, que integrou um projeto coordenado por Euclides Ayres de Castilho, professor titular da FMUSP, e apoiado pela FAPESP por meio da modalidade Auxílio à Pesquisa – Regular.

Resultados do trabalho serão apresentados às 14 horas desta sexta-feira (17/9) no Centro de Referência e Treinamento-DST/Aids-SP, órgão da Secretaria Estadual da Saúde de São Paulo que fica na rua Santa Cruz nº 81, Vila Mariana, na capital paulista.

“Trata-se de um estudo inédito e que fornecerá informações que ajudarão o Programa Nacional de DST/Aids, conduzido pelo Ministério da Saúde, já que São Paulo concentra quase a metade dos médicos prescritores de antirretrovirais do Brasil”, disse Castilho à Agência FAPESP.

Em seu trabalho, Scheffer cruzou dados do Sistema de Controle Logístico de Medicamentos do Ministério da Saúde, do Banco de Dados do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, do Programa Estadual de DST/Aids da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo e do Sistema da Comissão Nacional de Residência Médica. Foram reunidos registros de 149 das 167 unidades dispensadoras de medicamentos no estado.

Dos 3.178 médicos que receitaram ARVs durante os 20 meses analisados, Scheffer identificou 2.361 que prescreveram de maneira habitual esse tipo de medicamento a pacientes com HIV. Mais da metade (53,1%) não tinha ou não havia concluído residência médica, 44,7% não possuíam título de especialista e apenas cerca de 30% do grupo era especialista em infectologia.

“Essa é uma realidade de toda a medicina: mesmo atuando em uma especialidade, a maioria dos médicos não tem especialização, pois não há legislação que obrigue o médico a se especializar”, disse Scheffer.

No Brasil, para obter o título de especialista, o médico ou participa de um programa de residência médica ou realiza uma prova aplicada pela sociedade médica da especialidade. No caso do tratamento da Aids, Scheffer apurou que a maioria dos profissionais começa a atuar após os seis anos de faculdade sem procurar se especializar.

Segundo o pesquisador, a literatura internacional aponta que a qualidade na atuação do médico decorre da experiência e da formação. “O melhor dos mundos para um paciente de Aids é ser atendido por um médico que já tenha acompanhado mais de 20 pacientes com a doença e que tenha alguma especialização em infectologia”, afirmou.

Nessa situação, considerada ideal pela literatura, se enquadraram 19,5% dos médicos da pesquisa. Mesmo sendo minoria, o grupo tratou de 65% dos pacientes. Na ponta oposta estiveram 16% dos pacientes, atendidos por 8,2% dos médicos que não tinham experiência de atendimento de 20 ou mais pacientes com HIV nem especialização. “Isso é uma boa notícia, pois a maioria dos pacientes está nas mãos dos médicos mais capacitados”, disse Scheffer.

O cientista ressalta que isso não quer dizer que somente infectologistas sejam indicados para tal tratamento. Um pediatra com ampla experiência de atendimento de crianças com HIV ou um ginecologista que só trate de mulheres com Aids são exemplos de profissionais também recomendados.

Uma amostra representativa de 300 médicos foi convidada para responder a um questionário por meio do qual foram coletados opiniões e dados importantes. A falta de capacitação permanente foi um dos problemas encontrados. Desse grupo, 62% afirmaram que não fizeram curso algum de capacitação ou reciclagem de conhecimentos nos últimos dois anos.

“Esse é um dado preocupante, pois a produção científica na área médica é muito veloz e os procedimentos adotados por médicos há três anos não serão necessariamente os mesmos de hoje”, apontou Scheffer. Essa parte da pesquisa teve apoio do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde.

Parte da explicação para a falta de estudos complementares desses médicos pode estar na jornada excessiva. A média semanal de trabalho apurada foi de 57 horas, sendo que 26% do grupo cumpriu mais de 60 horas de trabalho por semana e 14% declararam ter quatro ou mais trabalhos ou empregos – na média, foram 2,3 empregos por profissional.

“Outro problema que atrapalha muito o tratamento é a alta rotatividade dos médicos. Cerca de 40% dos pacientes foram atendidos por mais de um médico e 15,8% foram tratados por três ou mais médicos, o que prejudica a terapia, pois impossibilita que o profissional acompanhe o paciente”, disse Scheffer.

Segundo ele, isso se dá por causa dos sistemas de atendimento público municipal, os quais muitas vezes fazem contratos temporários com os profissionais e não os vinculam às unidades de saúde.

Distribuição desigual

A pesquisa também indicou que os médicos que mais atuam no tratamento de HIV/Aids não estão nos locais de maior incidência da doença no Estado de São Paulo. Um exemplo está na região de Franca, que apresenta a maior incidência de casos de Aids no estado (23,1 casos por 100 mil habitantes), mas tem um dos menores números de médicos prescritores de ARV: 1,4 por 100 mil habitantes.

O levantamento também avaliou o relacionamento dos profissionais com a indústria farmacêutica. Seis em cada dez médicos ouvidos afirmaram ter recebido produtos, benefícios ou pagamentos vindos de grupos farmacêuticos, como material informativo (54% dos médicos entrevistados), custeio de cursos (40%), almoços ou jantares (27%) e viagens para congressos nacionais (17%) e internacionais (7%).

Mesmo tendo distribuição gratuita e centralizada no Brasil, os antirretrovirais da Aids podem estar sofrendo dessa influência da indústria farmacêutica, segundo Scheffer. “Cerca de dez ARVs da lista do Ministério da Saúde são de grandes empresas farmacêuticas e essa relação da indústria com os médicos pode explicar por que um medicamento é mais prescrito do que outro”, disse.

Ainda assim, 40% dos médicos afirmaram que essa relação não influencia em nada a prescrição de ARVs, apesar de 50% dizerem que ela influencia um pouco e 10% considerarem que as benesses dos laboratórios exercem muita influência na hora de prescrever os medicamentos.

O trabalho também analisou opiniões dos médicos sobre aspectos mais gerais do tratamento de HIV/Aids. Quase a totalidade do grupo ouvido (99%) disse confiar nos antirretrovirais genéricos distribuídos pelos SUS e 92% apoiam a quebra de patente de remédios ou o licenciamento compulsório, em caso de necessidade. “Esses resultados são bons, pois é importante que os médicos acreditem nas políticas de saúde das quais eles fazem parte”, salientou Scheffer.

No entanto, o pesquisador considera preocupante o fato de 61% dos médicos entrevistados apoiarem a criminalização de pessoas que, mesmo sabendo ter o vírus HIV, infectam o parceiro. “É uma visão absurda e conservadora. A proteção contra o vírus é uma questão compartilhada, culpar o portador só leva à discriminação, em nada contribui para evitar a disseminação do HIV”, disse.

Como pensam os médicos

Algumas opiniões de médicos que tratam de Aids em São Paulo, segundo a pesquisa:

• 99% confiam na qualidade dos antirretrovirais genéricos distribuídos pelo Sistema Único de Saúde.
• 92% acham que o Brasil deve lançar mão da quebra de patentes de medicamentos sempre que necessário.
• 91% colocam a não adesão ao tratamento como um obstáculo frequente entre os pacientes de HIV/Aids.
• 90% apontam o diagnóstico tardio como um problema frequente dos pacientes de HIV/Aids.
• 82% acreditam que deve ser oferecida a possibilidade de ter filhos às pessoas que vivem com HIV.
• 61% concordam com a criminalização de pessoas que, sabendo que têm HIV/Aids, infectam seus parceiros

XII Encontro Nacional das Entidades Médicas

Entidades médicas nacionais apresentam relatório do ENEM

CFM, Fenam e AMB apontam 115 deliberações que, acreditam, podem ser balizadores para a tomada de decisões de atuais e futuros gestores.

No período de 28 a 30 de julho, as entidades médicas nacionais (Conselho Federal de Medicina, Federação Nacional dos Médicos e Associação Médica Brasileira) promoveram o XII Encontro Nacional das Entidades Médicas (Enem). O objetivo foi avaliar e debater a conjuntura política que envolve o exercício da profissão médica e a oferta de assistência nas redes pública e privada no país. Cerca de 600 representantes de todo os estados contribuíram com a elaboração de propostas para qualificar os serviços e permitir a boa prática da Medicina, sempre em defesa dos interesses da sociedade.
Como resultados do XII Enem, os médicos – representados pelas suas entidades nacionais – produziram documentos que, acreditam, devem ser balizadores para a tomada de decisões de atuais e futuros gestores. Do Relatório Final do Encontro, constam 115 deliberações que tratam de temas relacionados ao ensino da Medicina, ao trabalho médico e ao estabelecimento de políticas públicas para a Saúde, entre outros. No Manifesto à Nação, aprovado por aclamação, apresentaram à sociedade diagnóstico da situação atual e apontaram soluções que devem ser adotadas para enfrentá-lo.
Na intenção de contribuir para ampliar o foco da reflexão sobre o quadro atual da saúde brasileira, que carece de medidas urgentes nas esferas pública e privada, o Conselho Regional de Medicina do Paraná encaminha os textos às autoridades locais de forma a valorizar este debate fundamental para a definição de rumos ainda mais promissores para o futuro do Brasil. Clique aqui e leia a íntegra dos documentos.

Andragogia

À margem das pesquisas

Alex Sander Alcântara  -  Agência FAPESP

A educação de adultos ocupa pouco espaço como tema nas pesquisas de pós-graduação das universidades brasileiras. Mas, quando se fala em educação não escolar de jovens e adultos, o panorama é ainda mais crítico. O assunto é tratado de forma marginal e, quase sempre, associado a outras práticas sociais.

A conclusão é de uma pesquisa que fez um balanço da produção de conhecimentos nas áreas de educação, ciências sociais e serviço social. O trabalho analisou a produção discente nos programas de pós-graduação no campo da educação não escolar de adultos entre 1999 e 2006.

De acordo com Sérgio Haddad, da ONG Ação Educativa, coordenador da pesquisa, o tema da educação não escolar está associado a muitos temas da vida cotidiana das pessoas.

“No entanto, a análise da dimensão educativa dessa modalidade, tendo como foco a prática, a metodologia e as características desse modelo de formação, é praticamente inexistente nos estudos de mestrado e doutorado no país”, disse Haddad à Agência FAPESP .

A educação não escolar diz respeito aos processos de socialização e aprendizado das pessoas, que podem ocorrer na família, no trabalho, em centros comunitários e em outras instâncias que não a escola.

Segundo o pesquisador, é um equívoco associar a educação não escolar apenas à ideia de pessoas que não tiveram acesso à educação escolar. “O debate sobre educação permanente, sobre outras instâncias de formação, em que temas amplos poderiam ser trabalhados, foi perdendo dinamismo com a supervalorização da escola. Entendemos que é cada vez mais necessário voltar a essa discussão, que é fundamental no processo de formação do indivíduo”, afirmou.

Haddad destaca que a escolarização é uma base importante inclusive para desenvolver outras áreas. Mas, segundo ele, a escola ganhou uma relevância tão grande – principalmente a partir do processo de redemocratização do país na década de 1980 – que tudo que não era de sua competência passou a ser.

“Exige-se que a escola englobe toda a formação moral, a educação para a saúde, cidadania, e acabam esquecendo outros espaços formativos. Há um diálogo entre as duas formações, o que permite que as pessoas desenvolvam processos complementares de formação escolar ou não escolar”, destacou.

Segundo o professor, há uma “redução analítica” da educação não escolar nos estudos analisados. “Uso a imagem do iceberg para ilustrar. O iceberg tem uma parte submersa, pouco conhecida, mas que é a base de tudo. Normalmente, nosso olhar é voltado para a parte visível desse iceberg, que é a escola”, disse.

Haddad coordenou a pesquisa Educação não escolar de adultos: um balanço da produção de conhecimentos, apoiado pela FAPESP por meio da modalidade Auxilio à Pesquisa – Regular, que contou com a participação de 12 pesquisadores especialistas de várias instituições de ensino superior do país e centros de pesquisa.

Segundo ele, que é professor aposentado da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), na pesquisa foi possível identificar a educação não escolar nos trabalhos analisados a partir de palavras-chave, como “educação popular”, “não formal”, “continuada”, “permanente”, entre outras.

Inicialmente, o grupo buscou trabalhos em bancos de dissertações e de teses disponíveis digitalmente nas universidades, na Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) e no Google. “No primeiro momento, a seleção foi feita com base em resumos nas áreas de educação, do serviço social e ciências sociais”, explicou.

Como a educação não escolar de adultos não é um campo específico de estudos, ou seja, um campo teórico definido, a busca por esse assunto levou o grupo a incorporar uma série de outras palavras-chave.

“Rádios comunitárias”, “participação em movimentos populares”, “economia solidária”, “educação ambiental”, “educação política” e “qualificação profissional” foram algumas das palavras utilizadas para formar a base de dados e estabelecer critérios de inclusão dos estudos.

De acordo com Haddad, foi possível identificar algumas linhas de abordagem. “Uma mais voltada para o desenvolvimento profissional, outra para as práticas de cidadania, outra na área econômica que se refere também ao desenvolvimento sustentável, como agroecologia, além de práticas educativas nas áreas de saúde e educação ambiental e fortalecimento de identidades como as questões de gênero, raciais e outras”, citou.

“O objetivo final da pesquisa foi criar um banco de dados com os documentos e estudos analisados, para ver como o tema é tratado na produção discente, e disponibilizar todo esse material a partir de uma biblioteca digital, que foi financiada pela FAPESP e está abrigada na Ação Educativa”, disse.

Dimensão educativa

A partir da identificação dos títulos, os trabalhos foram classificados em 14 áreas temáticas relacionadas à educação não escolar de adultos. Foram analisados 341 trabalhos em educação, serviço social e ciências sociais, entre dissertações e tese. Segundo Haddad, houve uma grande dificuldade para conseguir os trabalhos em arquivos digitais.

“Fizemos contatos com os programas de pós-graduação, com os autores e com os orientadores e solicitamos cópias ao Programa de Comutação bibliográfica (Comut), que permite a obtenção de documentos técnico-científicos disponíveis nos acervos das principais bibliotecas brasileiras e em serviços de informação internacionais”, explicou.

O passo seguinte foi entregar os documentos aos pesquisadores parceiros especializados em cada área para analisar as pesquisas e produzir artigos sobre os documentos levantados. Cada autor identificou os principais temas abordados, seus conteúdos, agente educador, público alvo, relação com a educação escolar, entre outros aspectos. Os artigos podem ser lidos na e-curriculum, revista eletrônica de Educação da PUC-SP.

“O sistema de coleta permitiu montar a biblioteca digital, que acolheu não só os artigos, mas também os documentos. Isso permitiu colocar à disposição as análises e todo o material bruto.”, disse Haddad.

“Se a educação não escolar tem relação com a saúde, por exemplo, o enfoque educativo está nas práticas sanitárias, na formação do agente de saúde e em como os agentes trabalham com o desenvolvimento familiar”, afirmou.

O próximo passo da pesquisa, segundo o coordenador, será analisar as práticas. “Estamos entrando em contato com organizações da sociedade civil para fazer uma análise de suas demandas e ações que dizem respeito, em sua maioria, à educação não escolar”, disse Haddad.

“A ideia é confrontar essas práticas com os nossos estudos, fazendo um levantamento dos principais temas e das principais orientações metodológicas e políticas, para que sirvam de referência para novas pesquisas e aprofundamentos nessa área”, disse.

A pesquisa contou também com o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Para acessar a biblioteca digital: www.bdae.org.br/dspace

Financiamento do SUS

Brazil's march towards universal coverage

WHO Bulletin  Volume 88, Number 9, September 2010, 641-716

Brazil's landmark reform in 1988 has brought health coverage to millions of people, but the system is underfunded, report Claudia Jurberg and Gary Humphreys in a continuing series on health finance.

In 1988, half of Brazil's population had no health coverage. Two decades after establishing its Unified Health System (Sistema Único de Saúde), more than 75% of the country's estimated 190 million people rely exclusively on it for their health care coverage.
One beneficiary is 44-year old Marlene Miranda da Cruz, who lives in the Manguinhos slum of Rio de Janeiro and receives care through the Family Health Programme (Programa de Saúde da Família).

Da Cruz, who struggles to make a living by selling beauty products, has two sons, one of whom has a neurological disorder and is bedridden. “My son needs care 24 hours a day,” she says, “meanwhile I have to look after my four grandchildren.” Today she has come to the Family Health Programme clinic because one of her grandchildren has contracted chickenpox. “I know that I will be well attended here,” she says.
Da Cruz is one of 35 000 people served by the Manguinhos clinic, which is run by 11 teams of health workers, including physicians, nurses, dentists and community agents. “At the end of the year there will be 16 teams to take care of 45 000 Manguinhos residents,” says Alex Simões de Melo, the clinic’s managing director.
The Family Health Programme, which covers some 97 million Brazilians, is a key part of the national Unified Health System. It employs more than 30 000 teams of health-care workers who make concerted efforts to reach the country's poor and isolated communities.
Apart from offering primary health care free at the point of service, mainly through the Family Health Programme, the Unified Health System provides a wide range of hospital services, including heart surgery, sophisticated medical imaging and laboratory diagnostics. It also supports a robust vaccination programme, prevention campaigns, basic dental care and 90% subsidization of many essential medicines.
Decentralization has played a fundamental part in Brazilian health-financing reform. In 1996, legislation transferred part of the responsibility for the management and financing of health care to the country’s 26 states and more than 5000 municipal governments. States are required to allocate a minimum of 12% of the total budget to health while municipal governments must spend 15% of their budget on health. The federal government also contributes money raised from taxes. At the municipal level this system seems to work well: 98% of the municipalities meet the 15% budgetary requirement and some spend more than 30%, according to Antônio Carlos Nardi, health secretary and president of the National Council of Municipalities Secretaries for Health (Conselho Nacional de Secretários de Saúde).
“Communities are actively involved in decisions about municipal budgets,” says Professor Sulamis Daim, of the State University of Rio de Janeiro.

“Maringá municipality is a particularly striking example of popular participation,” says Nardi, with the community “participating in discussions at city hall, in how budgets are allocated, in the supervision of accounts and in the approval of the annual management reports.” Maringá municipality, 400 kilometres west of Sao Paulo in Paraná state, has committed more than 20% of the total budget to health in the past six years, well above the 15% required.
This kind of commitment is less evident at the state level, with more than half of the 26 states failing to meet the required 12% funding target. “One of the weaknesses of this system is that there is a very broad concept of health expenditure,” says Dr Francisco de Campos, national secretary of the Secretariat of Human Resources for Health at the Ministry of Health. “Some states have used the money for sanitation or additional health insurance for civil servants. While this may indirectly affect the health of the population, we need to define health expenditure more precisely.”
At the federal level, the main problem is the lack of funds. According to the World health statistics 2010 published by the World Health Organization (WHO), Brazilian per-capita government health expenditure in 2007 was US$ 252, putting it behind neighbouring Argentina at US$ 336 and Uruguay at US$ 431. According to Dr Gilson Carvalho, an adviser from the National Council of Municipal Health Secretaries, around US$ 73 billion of public funds are needed to sustain Brazil’s comprehensive system of universal coverage. This suggests that the government needs to spend more than US$ 100 extra per person than it currently does.
In 1996, the federal government introduced a tax on financial transactions specifically to fund health which, in 2007, raised approximately US$ 20 billion. However, the tax was dropped due to concerns over the excessive tax burden and concerns that the funds were not being entirely devoted to health care as intended. “This caused an immediate drop in revenue for the Ministry of Health,” says de Campos.
José Noronha, former health secretary both in Rio de Janeiro state and in the Ministry of Health, points out: “If the budget of the Health Ministry was still based on the legislation of 1988, it would be more than double what it is today.”
In the 1988 constitutional reform that set up the Unified Health System, 30% of the budget set aside for social security was to be allocated to health care. “If 30% of the social security budget had really been committed to health care in the past 20 years of the Unified Health System, we would be heading in the direction of the kind of comprehensive public system that exists in Europe and Canada – in line with the principals of universal, comprehensive, equitable coverage with social participation in the financing,” says Nelson Rodrigues dos Santos, president of the Health Rights Institute (Instituto de Direito Sanitário Aplicado).
Daim, if the state university in Rio de Janeiro, also notes a lack of commitment on the part of the federal government, which she says has a direct impact on the Unified Health System. “Today, there is a significant decrease in the percentage of federal spending on health relative to tax revenues. Since the creation of the Unified Health System, underfunding has precluded investment in expanding the supply of services, as well putting a brake on remuneration for services and procedures,” she says.
Inadequate funds are linked to problems in the basic health infrastructure and shortages of hospital staff. Many patients, instead of accessing primary health-care services, only come into the health system at the last minute, sometimes via hospital emergency departments. “Services are overcrowded as a result, with long waits and queues,” says dos Santos.
Not surprisingly, many Brazilians opt for the private sector to avoid these kinds of delays and frustrations. Brazil runs a two-tier system, offering businesses and individuals the possibility of purchasing health care through private insurers regulated by the National Supplementary Health Agency (Agência Nacional de Saúde Suplementar). People who buy private insurance get a tax rebate but still have to contribute to the Unified Health System through their income taxes. The percentage of subscribers to private insurance has increased since 1988 and last year more than 20% of the population opted for private coverage. Needless to say this option is only open to people on higher incomes; poorer people must make do with the Unified Health System.
Despite the various financing issues, there have been significant improvements in health-care outcomes in Brazil. “Decentralization, the emphasis on primary health care and the establishment of automatic federal funding transfers to the municipalities have had a significant impact on health indicators,” says Noronha. Infant mortality has decreased from 46 per 1000 live births in 1990 to 18 per 1000 live births in 2008. Life expectancy at birth, for both sexes, has also risen from 67 years in 1990 to around 73 years in 2008. Regional inequalities have also decreased. The difference in life expectancy at birth, for example, between the wealthier south and the north-east was eight years in 1990; this gap had closed to a five-year difference by 2007.
“Brazil has made tremendous progress but there’s still a lot to do,” says de Campos. “We need a combination of managerial expertise and money. If we just put more money in the system without monitoring expenditure, this won’t necessarily improve services.”

Informatização da Farmácia Hospitalar

Erreurs médicamenteuses induites par l’informatisation du circuit du médicament

Véronique VIALLE - DPC & Pratiques nº 47

Pharmacien assistant spécialiste
Contact : v.vialle@ch-calais.fr

[ Vialle em seu doutoramento identificou 33 erros de prescrição ligados à informatização da prescrição hospitalar, sendo os 3 mais frequentes o erro de posologia, o erro de duração do tratamento e erro de denominação do medicamento. Nesta entrevista, ela conversa sobre o seu trabalho e o que vem sido feito para corrigí-los ]

• Votre thèse de doctorat en pharmacie a porté sur les erreurs médicamenteuses induites par les logiciels de prescription. Comment êtes-vous arrivée à travailler sur un tel sujet ?Au cours de mon internat en pharmacie, j’ai effectué un stage d’un an (entre mai 2008 et mai 2009) dans un centre hospitalier départemental qui est en cours d’informatisation de son circuit du médicament depuis janvier 2007.
Les prescriptions des services informatisés parviennent à la pharmacie de façon complète (intégralité du traitement prescrit, résultats biologiques…) : la même information est donc partagée en temps réel par l’ensemble des acteurs du circuit du médicament. En effet, un des avantages de l’informatisation est de permettre à chaque professionnel de santé de se recentrer sur son cœur de métier, et plus particulièrement pour le pharmacien, sur l’analyse pharmaceutique et l’optimisation thérapeutique.
Ainsi chaque jour environ 500 ordonnances arrivent à la pharmacie, sont analysées et un certain nombre d’entre elles font l’objet d’une intervention pharmaceutique. Or, nous avions le sentiment de faire régulièrement des interventions pharmaceutiques pour des problèmes informatiques. Nous avons ressenti le besoin de les évaluer. Petit à petit, l’idée de répertorier et de classer toutes les erreurs induites par l’informatisation de la prescription afin de les analyser et de mettre en place des mesures de prévention, a commencé à germer dans mon esprit et, avec mon directeur de thèse, nous avons décidé d’en faire le sujet de ma thèse de doctorat. D’une manière très classique, j’ai commencé à faire une recherche bibliographique sur le sujet. En France, il y avait peu de publications, mais aux USA ou au Canada, pays informatisés depuis plus longtemps, des travaux ont été retrouvés sur ces erreurs médicamenteuses induites par l’informatisation de la prescription.

• Quels sont les principaux résultats auxquels vous avez abouti ?
Il fallait trouver une classification des erreurs relevées afin de ne pas produire simplement un catalogue peu utilisable. Je suis partie du Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse de la Société française de pharmacie clinique (Schmitt E., Antier D., Bernheim C., Dufay E., Husson M.C., Tissot E., Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse de la Société française de pharmacie clinique. 1^re éd. 2006) et j’ai identifié 33 types d’erreurs médicamenteuses. Les trois plus importantes étant les erreurs de posologie (erreurs d’unité), les erreurs de durée de traitement (oubli d’arrêt de traitement) et les erreurs sur la dénomination des médicaments prescrits (erreurs de dosage). Certaines de ces erreurs étaient potentiellement mortelles.
J’ai ensuite analysé les causes de ces erreurs et j’ai retrouvé 3 problèmes majeurs. Le premier est en rapport avec la formation des utilisateurs. Le deuxième est lié aux choix de paramétrages du logiciel par la pharmacie. Très souvent, on sous-estime les conséquences que cela peut entraîner. Par exemple, nous avions laissé un grand choix d’unités de prescription disponibles pour le prescripteur (seringues, millilitres, unités internationales...) ce qui a conduit à constater des erreurs grossières comme la prescription de 2000 seringues d’Enoxaparine au lieu de 2000 unités. Enfin, le troisième problème était lié à l’ergonomie et à l’intuitivité du logiciel.

• À partir de ces résultats, quelles sont les mesures que vous avez prises ?
Nous avons commencé par réaliser une enquête de satisfaction auprès des professionnels de santé utilisateurs du logiciel. Nous avons interrogé 136 médecins, sages-femmes, pharmaciens et préparateurs en pharmacie de l’établissement avec plus de 50 % de répondants. Il en est ressorti que la formation n’était pas adaptée. Or, il s’agit d’une des étapes clef d’une informatisation réussie. Je pense qu’il est nécessaire de faire d’abord une formation initiale pour présenter les grandes fonctions du logiciel puis des formations pratiques, adaptées aux situations rencontrées au quotidien par les utilisateurs, sans oublier la formation continue liée aux évolutions du logiciel.
Nous avons ensuite procédé à une évaluation des pratiques professionnelles des infirmières. Nous avons interrogé les 180 infirmières de l’établissement utilisatrices du logiciel : 77 % d’entre elles ont répondu.
Nous leur avons exposé des situations concrètes et elles nous disaient comment elles procédaient sur informatique.
Les résultats de cette évaluation ont été très surprenants : 50 % des infirmières ont déclaré qu’elles réalisaient des retranscriptions de l’ordonnance prescrite sur un autre support (cahiers infirmiers, pancartes, fiches personnelles) que le système informatique. Or, la retranscription fait partie des risques reconnus par tous, professionnels et instances, d’erreurs médicamenteuses, au même titre que les prescriptions illisibles ou incomplètes.
Nous avons également réalisé que les infirmières ne consultaient pas le support prévu par l’éditeur du logiciel avant d’administrer les médicaments au patient. En effet, un premier type d’écran contient toutes les informations nécessaires. Un deuxième, beaucoup plus synthétique et visuel contient beaucoup d’informations, sauf « quelques-unes ». Et ce sont ces « quelques-unes » qui peuvent justement générer des erreurs. Or, 75 % des infirmières nous ont confié qu’elles ne consultaient que le second écran. 
À partir des résultats que nous avons obtenus, nous avons réorganisé la formation des utilisateurs et reparamétré le logiciel. Il reste maintenant à évaluer si ces mesures ont permis de réduire le nombre d’erreurs médicamenteuses induites par l’informatisation du circuit du médicament.